Документы для стоматологии: Какие документы нужны на прием к стоматологу?

Какие документы необходимо оформлять на стоматологическом приеме | Программа для стоматологии Dental4Windows

Об этом рассказывает Ирина Гриценко, эксперт в области медицинского права и урегулирования споров по качеству оказания медицинских услуг, медицинский адвокат, управляющий партнёр «Лиги защиты медицинского права» в своей статье «Документы всему голова» на сайте Национальной медицинской палаты.

Сегодня большинство врачей сталкиваются с огромным числом проверок со стороны различных надзорных органов и знают, что оценка их работы и медицинского учреждения основывается на анализе медицинской документации. Поэтому очень важно вести ее правильно, записи выполнять четко и разборчиво, так, чтобы при чтении у проверяющих возникало как можно меньше вопросов.

Договор на оказание платных медицинских услуг

В статье эксперта данный документ не указан, но мы знаем, что обязательность заключения договора с пациентом регламентируется статьей 84 п.2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». При этом в соответствии со ст. 161 ГК РФ письменная форма договора предусмотрена в случаях предоставления услуг, исполнение которых носит пролонгированный по времени характер. Во избежания сложностей рекомендуется заключать письменный договор с пациентом во всех случаях начала лечения.

Медицинская карта амбулаторного больного

Является важнейшим документом при обследовании и лечении пациентов. В случае стоматологии это формы 043/у и 043-1/у для ортодонтии. Причем карты необходимо заполнять не после, а во время приема, поскольку для судебно-медицинской экспертизы может быть важна причинно-следственная  связь между диагностикой состояния пациента и действиями врача.

Информированное добровольное согласие

ИДС – очень важный документ. Согласно статье 20 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинское вмешательство не может быть оказано пациенту без получения ИДС от него или его законного представителя. Добровольное информированное согласие должно быть заполнено в полном объеме и содержать информацию: о целях и методах оказания медицинской помощи; о риске, связанном с оказанием медицинской помощи; о возможных вариантах медицинского вмешательства; о последствиях проведенного медицинского вмешательства; о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

План лечения

Сегодня план лечения – один из основных документов, который подтверждает не только то, что пациенту были разъяснены возможные варианты лечения, предложены определенные варианты, но и то, что пациент подписал согласие именно на тот способ лечения, который указан в данном плане. Составление плана лечения регламентировано приказом Минздрава 203-н. План лечения может быть составлен предварительно при первичном обращении пациента, в дальнейшем необходимо составление основного плана лечения. Не следует пренебрегать этим документом. В марте 2018 года Верховный Суд РФ вынес решение о пересмотре дела, связанного с оказанием медицинской помощи, а основанием для пересмотра стало отсутствие плана лечения в медицинской документации.

Согласие на обработку персональных данных

В наши дни взаимоотношения между пациентом и медицинской организацией регламентирует еще и такой важный документ. В ФЗ №152 «О персональных данных» сказано, что обработка персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством РФ сохранять врачебную тайну. Этот документ также необходимо оформить при обращении пациента за медицинской помощью.

Доступ к медицинской документации

Сегодня пациенты часто просят в медучреждениях оригинал медицинской карты, чтобы убедиться, что их лечение идет верно. И по статье 22 ФЗ №323 «Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них», но в то же время медкарта является учетной первичной медицинской документацией, которая в любой момент может быть затребована контролирующими органами. Пациенту же может быть предоставлена копия, заверенная уполномоченным лицом, не обязательно главным врачом, это может быть лицо, которому выдана доверенность на заверение документов или лицо, в должностные обязанности которого входит такое заверение. Если же пациент настаивает на выдаче оригинала медкарты, то документ может быть предоставлен ему для обозрения. И при знакомстве с ним, пациент вправе делать фотокопию медкарты.

Сегодня буквально каждый шаг при взаимодействии врач-пациент документируется. Нередко врачи говорят, что устали от заполнения бумаг и отчетности. Но сегодняшние реалии таковы, что правильное заполнение документов эквивалентно сбору доказательств невиновности врача, ведь правильно составленные документы – основная защита при конфликтах.

Документы для открытия стоматологии в Роспотребнадзор и СЭС, лицензия на стоматологическую клинику, кабинет, заключение, разрешение на открытие стоматологии, требования роспотребнадзора к стоматологии, согласование

Какие требования Роспотребнадзора и СЭС к стоматологии необходимо выполнить

Проверяющие органы в первую очередь обратят внимание на:

1. При приеме пациентов у врача-стоматолога должен быть сотрудник-помощник.

2. Здание должно отвечать требованиям пожарных и санитарных норм.

3. Высота потолков, освещение, водопровод, вентиляционная система должны соответствовать СанПиН.

4. Наличие медкнижек, обследований, осмотров, анализов у персонала.

5. Соответствие количества стоматологических кресел квадратуре помещения по нормам.

6. Отдельный кабинет для детских приемов.

7. Акт о результате исследования качества воды.

8. Журналы учета обработок поверхностей и расхода средств дезинфекции.

9. Акт проверки от пожарной службы, система пожарной сигнализации и пожаротушения.

10. Договора с обслуживающими компаниями: вывоз мусора, проверка вентиляционных систем и прочее.

Моментов, которые подлежат пристальному вниманию, более 30, поэтому все процессы должны быть отлажены еще до открытия. Кроме того, стоматология должна получить лицензию.

Обратившись к нам, вы получитеподробную информацию о том, сколько стоит, и что входит в полный пакет документов для получения заключения Роспотребнадзора и согласования стоматологии в лицензионном органе.

Профессиональная помощь в получении разрешения на открытие стоматологии

Купить готовую лицензию на стоматологию без предварительной и тщательной документарной  подготовки не советуем, так как это сопряжено с большими рисками.

Обратившись к нам, вы получаете ряд преимуществ:

1. Адекватная цена. Стоимость профессиональных услуг гораздо дешевле возможных штрафов, накладываемых проверяемыми органами при проверках в случае выявления несоответствий, а так же меньше издержек, которые несет руководитель в случае  откладывания своевременного открытия.
2. Большой опыт работы в предоставлении санитарных услуг — многим своим клиентам мы уже оказали помощь в решении вопросов с проверяющими органами при открытии стоматологических клиник и кабинетов. Знаем все подводные камни и нюансы оформления.
3. Профессионализм. Специалисты следят за обновлениями санитарно-эпидемиологических требований к стоматологическим услугам, поэтому в 99% случаев к документам вопросов у проверяющих нет.
4. Экономия времени. Разработка, сбор, подача документов производится в сжатые сроки. Если сравнивать с самостоятельным сбором, то быстрее в 7 раз.
5. Индивидуальный подход. Мы подбираем решения исходя из задачи, и можем помочь на любом этапе.

Для получения консультации специалиста, позвоните нам.

Проверка документов в стоматологии

Вопрос, касающийся наличия правильно оформленных документов актуален не только для открывающегося, но и для работающего стоматологического центра.

Для того чтобы получить заключение СЭС и согласовать стоматологию в лицензионном комитете, и без всяких проблем проходить проверки, необходимы:

— мониторинг соответствия санитарным нормам,

— организация с последующим проведением ряда обязательных мероприятий,

— грамотно оформленная документация.

Далеко не все обладают глубокими знаниями в юридических вопросах, но незнание некоторых моментов не освобождает от ответственности. Учитывайте, что кроме плановых проверок, есть и внеплановые. Логично, что все должно быть в порядке не только к проверке, а на постоянной основе.

Получите консультацию санитарного эксперта по подготовке и сбору документов для Роспотребнадзора при открытии стоматологической клиники или кабинета, обратившись к нам по телефону или оставив заявку на сайте прямо сейчас.

Документация/Карты пациентов | Американская стоматологическая ассоциация

Перейти к основному содержанию

Рекомендации по успешной практике | Ведение пациентов | Рекомендации по лечению

Карты пациентов являются важной частью вашей практики. Помимо прочего, они содержат информацию о плане лечения пациента и оказанной помощи. Стоматологические записи особенно важны при подаче заявлений о стоматологических льготах или при ответе на судебные иски. Хотя стоматологическую карту можно рассматривать как форму страхования вашей практики, убедитесь, что вы включаете только те факты, которые имеют отношение к оказанию стоматологической помощи. Строго соблюдайте формат ведения записей, который вы устанавливаете, и всегда помните, что то, что вы пишете в протоколе, может быть прочитано вслух в суде. Ведь история болезни – это юридический документ.

• Тот, кто проводит лечение, должен документировать это в протоколе. Все записи должны быть парафированы или подписаны, даже если вы единственный человек, который делает запись в карте пациента.

• Вы, стоматолог, несете ответственность за коды, выбранные и задокументированные в истории болезни пациента и системах выставления счетов. Независимо от того, кто вводит информацию, вы должны убедиться, что вся информация, включая любые коды процедур, на которые есть ссылки, верна.

• Информация, обычно указываемая в стоматологической карте, включает:
  • личные данные, такие как имя пациента, дата рождения, адрес и контактная информация, включая домашний, рабочий и номер мобильного телефона
  • место работы пациента
  • истории болезни и стоматологии, заметки и обновления
  • заметки о прогрессе и лечении
  • резюме разговоров о характере любого предлагаемого лечения, потенциальных преимуществах и рисках, связанных с этим лечением, любых альтернативах предлагаемому лечению, а также потенциальных рисках и преимуществах альтернативного лечения, включая отсутствие лечения. Включите разговоры, которые происходили в офисе, по телефону и даже звонки, полученные за пределами офиса. Убедитесь, что резюме датированы и подписаны.
  • диагностических записей, включая карты и модели исследований
  • рецептов на лекарства, включая типы, дозы, количество, инструкции по применению и количество повторных выписок
  • рентгенограммы
  • фотографий
  • интраоральные фотографии
  • примечания к плану лечения
  • жалоб и резолюций пациентов
  • направления и консультации с направляющими или направляющими стоматологами и/или врачами
  • заметки о несоблюдении пациентом рекомендаций и пропущенных приемах
  • записи о последующем наблюдении и периодических посещениях
  • послеоперационные или домашние инструкции или примечания о любых предоставленных брошюрах или справочных материалах
  • Формы информированного согласия/отказа
  • отказы и разрешения
  • корреспонденция, в том числе письмо об увольнении; при необходимости

• Информация, которая должна , а не , которые следует отметить в стоматологической карте, включает:
  • любую финансовую информацию, включая учетные записи, разбивку по страховым выплатам, страховые требования и платежные ваучеры.
    Финансовые записи пациента не являются частью истории болезни и должны храниться отдельно.
  • личных мнений или критических замечаний. Хотя можно документировать отказ пациента принять рекомендованный план лечения и информацию об отмененных визитах, помните, что пренебрежительные комментарии и даже неформальные заметки, сделанные на полях карты пациента, должны быть опубликованы в случае подачи иска.
  • хранить личную информацию пациентов отдельно от их медицинских и стоматологических карт. Сбор этой информации в отдельной форме облегчит ведение отдельных файлов. Попросите членов команды отметить в этой форме особые интересы, хобби и занятия каждого пациента.

• Регулярно проверяйте свои стоматологические записи.
  • Аудит карт гарантирует, что ваши записи совпадают с теми, которые ведутся страховыми компаниями, которые часто просматривают определенное количество карт в зависимости от того, сколько их застрахованных пациентов вы видели.
  • Аудиты позволяют вам подтвердить, что пациенты подписали планы лечения, и подтвердить, что любые изменения в уходе по сравнению с первоначальным планом были обсуждены и утверждены.
  • Проводить клинические аудиты с течением времени. Это может служить процессом обеспечения качества, который дает вам направление для настройки систем практики для улучшения операций. Это также может облегчить мозговой штурм в рамках практики, чтобы избежать ошибок в будущем.

• Объявлять обо всех изменениях в протоколах или процессах ведения карт пациентов во время собраний персонала. Назначьте сотрудника, который будет вести записи обсуждения, чтобы иметь официальную запись о том, какие конкретные изменения были сообщены, когда они были сообщены и кому.

• Добавьте просмотр графиков к шагам, подробно описанным на листе закрытия дня, и выполните каждый из описанных шагов.
  • Убедитесь, что все выставлено правильно и полностью.

Дополнительные ресурсы: Стоматологическая практика | Стоматологические отчеты

Безопасность пациентов в стоматологии: Документация

Следующая статья является второй частью серии из трех статей о безопасности пациентов в стоматологии. Часть 1, «Общение с пациентами», опубликована в декабрьском номере журнала Florida Focus . Часть 3, «Управление нежелательными явлениями», опубликована в мартовском выпуске 2022 года.

На первый взгляд связь между безопасностью пациента и документацией может показаться отдаленной. Стратегии безопасности пациентов разработаны для снижения риска нежелательных явлений, стоматологических ошибок и причинения вреда пациенту. Понимание рисков, связанных с неполной, несоответствующей или неадекватной документацией, требует рассмотрения того, как функционирует стоматологическая карта. Основной целью клинической документации является создание упорядоченной хронологической записи процесса принятия клинических решений, проводимого лечения и ответов пациентов. Последующие лечащие поставщики полагаются на информацию, содержащуюся в записи, для обоснования своих клинических суждений и лечения. Неполные или неточные записи могут привести к неправильному лечению и нанести вред пациенту. Рассмотрим следующий пример.

Пациентка 24-х лет была направлена ​​к пародонтологу своим общим стоматологом. В форме направления и стоматологической карте было указано, что у пациента не было известных лекарственных аллергий (NKDA). Пародонтологический персонал создал медицинскую карту пациента и заполнил поля истории и лекарств на основе информации, предоставленной в записях, отправленных из кабинета общего стоматолога. В день операции пародонтолог осмотрел пациента и подтвердил обнаружение глубокого кармана, требующего оперативного вмешательства. Операция прошла хорошо, и пациент ушел с послеоперационными инструкциями и рецептом на антибиотики.

На следующий день пародонтологи узнали, что у пациента развилась тяжелая анафилактическая реакция на антибиотик. У больного ранее была аллергия на назначенный антибиотик. Впоследствии она подала жалобу на злоупотребление служебным положением против общего стоматолога и пародонтолога. В показаниях свидетелей-экспертов критиковали стоматолога и пародонтолога за то, что они не смогли совместить лекарства и аллергии.

В приведенном выше примере общая стоматологическая практика отправила специалисту неверные записи. Сотрудники пародонтологической практики предварительно загрузили клиническую информацию, предоставленную стоматологом общей практики, в свою систему стоматологической документации. Пациент не просматривал предыдущий анамнез и список лекарств, и его не просили подтвердить информацию, включенную в запись пародонтологической практики.

Анализ претензий и требования к документации

Хотя трудно определить, как часто плохая документация напрямую влияет на уход за пациентами, закрытый анализ претензий о врачебной ошибке дает представление о случаях причинения вреда пациенту, в которых документация могла сыграть роль.

The Doctors Company рассмотрела 1185 стоматологических претензий, которые были закрыты в период с 2010 по 2020 год. Проблемы с документацией, пятый по значимости причинный фактор, выявленный аналитиками, фигурировали в 19 процентах претензий. Недостаток документации был ведущим причинным фактором, за которым следовали решения по содержанию и механика документации. См. Таблицу 1 для трех основных источников недостаточной документации. Решения по содержанию обычно включали неверные решения, влияющие на возможность защиты, например, изменение записи. Механика документирования (ошибки процесса) включала документирование неправильной диаграммы, ошибок транскрипции и задержек. Аналитики обнаружили прямую корреляцию между плохой документацией и неблагоприятными событиями в 14 заявлениях.

Таблица 1. Недостаток/отсутствие документации (n = 172)

Клинические данные	68
Информированное согласие	55
Клиническое обоснование	51

Источник: Данные о закрытых претензиях The Doctors Company. Февраль 2021 г.

Прежде чем углубляться в недостаточную документацию, важно рассмотреть, что требуется. Стоматология – одна из многих профессий, регулируемых на государственном уровне. Требования к управлению записями обычно определяются законом и дополнительно уточняются в правилах. Организации также могут определять требования к документации в политиках, процедурах и рабочих процессах. Стоматологи должны знать, что в ходе юридических и нормативных расследований суды и профессиональные советы могут также рассматривать вопрос о соблюдении политик и процедур. Согласно Правилу штата Флорида 64B5-17.002(1), «стоматологическая карта должна содержать достаточную информацию для идентификации пациента, подтверждения диагноза, обоснования лечения и точного документирования курса и результатов лечения, включая, как минимум:

• истории болезни;
• рентген;
• результатов экзаменов;
• результатов теста;
• записей о назначенных, выданных или введенных лекарствах;
• отчетов о консультациях или направлениях; и
• копий записей или отчетов или другой документации, полученной от практикующих врачей по запросу стоматолога и на которую стоматолог опирается при определении надлежащего лечения пациента».

Список нормативных требований полезен в качестве руководства высокого уровня и контрольного списка для оценки соответствия. С точки зрения безопасности пациентов элементы требуют некоторого разъяснения. Например, анамнез пациента должен включать прошлую стоматологическую историю, соответствующий медицинский анамнез (рак, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, иммуносупрессия), соответствующий семейный анамнез (рак), социальный анамнез (курение, употребление алкоголя, препятствия для лечения) и анамнез в настоящем. жалоба.

Сбор анамнеза имеет решающее значение для снижения риска задержки в постановке диагноза. Исторические факторы риска могут вызвать более частые и целенаправленные устные оценки. В дополнение к включению лекарств, используемых и назначенных стоматологической практикой, стоматологическая карта должна содержать информацию об аллергии пациента и соответствующих хронических лекарствах. Непосредственно расспросите пациентов об использовании ими лекарств, которые, как известно, влияют на принятие стоматологических решений, таких как бисфосфонаты, ¹ антикоагулянты, ² гипогликемические средства, ³ пероральный бупенорфин, ⁴ и опиоиды. (Обратите внимание, что в заявлении ADA от 2016 г. об использовании опиоидов в стоматологии рекомендуется, чтобы стоматологи следовали рекомендациям штата и CDC в отношении опиоидов.)

Задокументируйте стоматологическую карту с направлениями и включите копии отправленных и полученных направлений. Документируйте все клинические коммуникации с пациентами и их семьями. Используйте раздел телефонных заметок электронной стоматологической карты (EDR), если таковой имеется, или укажите в карте подходящую альтернативу. Содержание клинических сообщений, происходящих вне посещения офиса, может иметь такое же важное значение для клинической картины, как и заметки о посещении. Включите краткое изложение проблемы, заданные вопросы и ответы, а также рекомендации. Персонал на стойке регистрации не должен давать медицинских рекомендаций, если у них нет доказательств образования, подготовки и компетентности. Поскольку стоматологи несут ответственность за документацию своих нелицензированных ассистентов, убедитесь, что предоставленная информация является точной и полной, периодически просматривая их записи. Если пациент общается по электронной почте или в текстовом сообщении, внесите фактический обмен в протокол, распечатав и отсканировав его.

Электронные стоматологические карты

EDR упростили некоторые офисные функции, такие как планирование, выставление счетов и хранение информации о пациентах. Однако они также представляют собой ряд рисков для документации и безопасности пациентов. Документация стоматологической карты должна рассказывать историю ухода за пациентом. Гораздо сложнее передать историю в шаблоне. При использовании EDR не ограничивайте документацию простыми флажками. Каждая медицинская карта пациента должна быть каким-то образом персонализирована для пациента. Часто запись содержит функцию примечания в произвольном тексте, позволяющую поставщикам документировать информацию о конкретном пациенте. Пациентам может быть причинен вред, когда устаревшая информация извлекается или копируется и вставляется, а затем используется для текущего лечения. В идеале копирование и вставка вообще не должны использоваться. Информация никогда не должна копироваться из одной записи в другую.

Программное обеспечение EDR отслеживает и регистрирует действия по документированию, используя описательную информацию, называемую метаданными. Метаданные существуют в памяти за тем, что пользователи могут видеть на экране. Обычно он включает информацию о том, кто сделал запись, когда информация была введена и как долго запись была открыта. Некоторые электронные записи также фиксируют происхождение клинических данных — их происхождение. Аудит происхождения может определить оригинального автора и местонахождение скопированного и вставленного материала. Как и информация, хранящаяся в других форматах, метаданные и проверки происхождения могут быть обнаружены и могут использоваться в ходе нормативных и судебных разбирательств.

Три риска, способствовавшие причинению вреда пациенту

В таблице 1 определены три основные области риска, связанные с недостаточной или некачественной документацией: клинические данные, информированное согласие и клиническое обоснование.

Клинические данные — это интерпретация, полученная в результате изучения историй болезни, устных оценок, диагностических тестов, процедур и рекомендаций консультаций. После того, как действия, связанные со стоматологическим осмотром или процедурой, завершены и задокументированы, отрицательные и положительные результаты (имеющиеся или отсутствующие) должны быть «оценены» и включены в протокол. Хорошими примерами являются обзор и управление данными рентгенографии зубов. Как панография, так и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) могут привести к случайным находкам. По мере улучшения рентгенографии зубов (особенно разрешения КЛКТ) случайные находки становятся более частыми и разнообразными. В настоящее время не существует стандартной схемы классификации для определения важности случайных стоматологических рентгенологических находок.

Неспособность отметить случайную находку при рентгенографическом исследовании является примером недостаточной клинической документации. Поставщик, который заказывает и интерпретирует сканирование, несет ответственность за результаты, независимо от того, имеют ли они прямое отношение к цели сканирования. Когда случайные находки обнаруживаются в структурах, которые обычно не входят в область интереса (то есть экстрагнатические), необходимо принять решение относительно того, является ли находка доброкачественной, может ли наблюдаться или требует последующего наблюдения. Поставщик, проводивший исследование, владеет результатами до тех пор, пока они не будут обработаны. Небезопасно игнорировать или не ценить случайные находки.

Мета-анализ случайных находок КЛКТ 2019 года определил атеросклеротические кальцификации в сонных артериях (КАС) как «угрожающие жизни» находки. ⁵ Частота результатов CAC варьируется в зависимости от исследования (от 5,7 до 11,6 процента в трех исследованиях), ⁵ , а риск зависит от локализации (внутричерепная или экстракраниальная). ⁶ Стоматологов предупреждают о необходимости объективно документировать в протоколе местонахождение случайной находки, определение клинической значимости и стратегию лечения. Стратегии ведения могут быть информированы путем участия в перечитанной службе рецензирования, выбора изображений, вызывающих озабоченность, для рентгенологического обзора головы и шеи и сотрудничества с поставщиком первичной медицинской помощи пациента по соответствующим направлениям к специалистам.

Вторым наиболее частым выводом о недостатке документации было отсутствие или ограниченное информированное согласие. Информированное согласие — это процесс. Первым шагом является обсуждение с пациентом основной проблемы, планируемой процедуры, рисков, преимуществ и альтернатив процедуре. Второй шаг — предоставить пациенту возможность задать вопросы, получить дополнительную информацию и принять обоснованное решение. Оцените понимание пациента с помощью обратного обучения и задокументируйте все обсуждение в протоколе. «Согласившегося пациента» недостаточно. Информированное согласие не дано 9от 0105 до пациент; процесс должен быть ориентирован на пациента и осуществляться в сотрудничестве. В этом смысле «согласие пациента» также недостаточно. Рассмотрим следующий пример:

«Проверено [предполагаемая процедура] с [имя]. Обсудили риски, преимущества и альтернативы. Предоставлен [образовательный] раздаточный материал. Пациент смог точно подвести итоги обсуждения, подписал согласие и согласился продолжить».

Всегда документируйте обсуждение информированного согласия в отчете о ходе выполнения и используйте форму при необходимости. Флорида формализовала требования в Законе Флориды о медицинском согласии (FS 766.103).

Советы, как избежать ловушек при информированном согласии:

• Будьте честны в отношении вероятности успеха. Обсудите соответствие цветов, необходимость корректировки и долговечность работы. Не обещайте слишком много.
• Убедитесь, что пациент полностью понимает риски. Переведите формы согласия на основные языки, на которых говорят ваши пациенты, и при необходимости используйте переводчика. Не используйте членов семьи для интерпретации.
• Убедитесь, что вероятные риски включены в обсуждение. В дополнение к боли и кровотечению (при необходимости) включите сломанные зубы, мигрирующие кончики корней и проблемы с оборудованием, такие как сломанная проволока или заусенцы. Обсуждая незарегистрированный риск, отметьте его в форме согласия или примечании к процедуре получения информированного согласия.
• Используйте информированное согласие на стоматологическую седацию и анестезию. Формы согласия не должны ограничиваться хирургическими процедурами. Рассмотрите форму лечения, такого как отбеливание, агрессивные гигиенические процедуры и обычный уход, который представляет риски, характерные для конкретного пациента.
• Подтвердите информированный отказ. Пациенты имеют право отказаться от лечения. Информированный отказ является полезным инструментом для документального подтверждения того, что пациент принимает потенциальный риск отказа от лечения.
• Найдите образцы форм согласия и отказа на веб-сайте The Doctors Company по адресу thedoctors. com/sampleconsentforms.

Документация клинического обоснования является последней областью обсуждения рисков, связанных с недостаточностью документации. Обоснование иногда называют стоматологическим принятием решения. Документирование принятия решений является не только хорошей практикой обеспечения безопасности пациентов и полезностью для нижестоящих поставщиков стоматологических услуг, но также часто имеет важное значение для защиты жалобы совета директоров или иска о врачебной халатности.

После документирования результатов стоматологи должны обобщить полученные данные и провести дифференциальный диагноз. Задокументируйте окончательный или вероятный диагноз, а также то, что было учтено и исключено. Установите механизм, обеспечивающий последующие действия, если планируется перепроверить что-либо в определенный период времени. Надлежащая практика документирования включает просмотр самого последнего предыдущего визита и обновление любых нерешенных проблем, результатов тестов или направлений. Документируйте запись со всеми запросами пациентов, а также любыми принятыми решениями. Если запрос пациента отклонен, важно задокументировать клиническое обоснование в истории болезни.

Рассматривайте историю болезни как юридический документ. Убедитесь, что в протоколе описана история болезни. Убедитесь, что запись будет хорошим свидетелем. Убедитесь, что запись будет хорошо представлять практику, если она будет предоставлена ​​​​пациентам, семьям, юристам и регулирующим органам. Хорошо документируйте.

См. другие статьи из этой серии «Безопасность пациентов в стоматологии: информирование» и «Безопасность пациентов в стоматологии: управление нежелательными явлениями в условиях практики».

---

Ссылки

1. Кавахара М., Курошима С., Савасэ Т. Клинические аспекты медикаментозного остеонекроза челюсти: всесторонний обзор литературы. Int J Implant Dent . 2021;7(1):47. Опубликовано 14 мая 2021 г. doi: 10.1186 / s40729-021-00323-0
2. Феликс Дж. , Чабан П., Уанун А. Стоматологическое лечение пациентов, проходящих антитромботическую терапию. J Can Dent Assoc. 2020;86:k17. https://jcda.ca/k17
3. Borgakke WS, Poudel P. Диабет и здоровье полости рта: краткое изложение современных научных данных о необходимости междисциплинарного сотрудничества . Фронт Дент Мед . 2021 г. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fdmed.2021.709831/full
4. Сообщение о безопасности лекарственных средств Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) предупреждает о проблемах с зубами при растворении во рту лекарств на основе бупренорфина для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов, и боли. 12 января 2022 г. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-dental-problems-buprenorphine-medicines-dissolved-mouth-treat-opioid-use-disorder
5. Dief S, Veitz-Keenan A, Amintavakoli N, McGowan R.