Документы для стоматологии: Документы в стоматологии: информация для пациента Стоматология Dental Way в Москве и Московской области

Содержание

Документы в стоматологии: информация для пациента Стоматология Dental Way в Москве и Московской области

Прежде чем получить медицинскую помощь, пациенты вынуждены подписывать огромное количество документов. Это смущает, удивляет, а кого-то пугает. Чтобы развеять ваши сомнения, мы провели интервью с главным врачом сети клиник Dental Way Дмитрием Евгеньевичем Тимофеевым.

 

Дмитрий Евгеньевич, расскажите, пожалуйста, какие документы подписывают перед приемом у стоматолога?

Любые отношения должны быть зарегистрированы. Поэтому в первую очередь пациент заключает с клиникой договор на оказание медицинских услуг. Многие думают, что с помощью договора клиника пытается защитить себя в случае некачественного оказания услуги, но это не совсем так.

 

Договор защищает и клинику, и пациента?

Верно. Содержание договора регламентировано Гражданским кодексом Российской Федерации, и любое несоответствие утвержденному варианту карается. Поэтому в тексте можно не искать «подводные камни» и не вчитываться в мелкий шрифт — все договоры типовые, стандартные.

 

Кто проверяет содержание договоров?

Роспотребнадзор. Проверки проводятся очень тщательно, поэтому пытаться проводить манипуляции обманным путем клиникам просто невыгодно.

 

Какие еще бумаги требуется подписать для начала лечения?

Договор обозначает начало взаимодействия между клиникой и клиентом. Остальные вопросы регулируются приложениями к договору. В нашей клинике пациентам предлагают подписать два плана лечения: медицинский и финансовый. Медицинский включает в себя услуги, которые планируется оказать пациенту во время лечения в соответствии с диагнозом. Финансовый план показывает, сколько эти услуги будут стоить.

 

Пациент может отказаться подписывать план лечения?

Разумеется. План лечения будет корректироваться в соответствии с возможностями пациента. Мы предлагаем идеальный вариант, который поможет справиться с проблемой наиболее эффективно. Дальше все зависит только от индивидуальных пожеланий каждого. Наша главная цель — информировать пациента, объяснить, для чего нужна та или иная услуга, и какой результат он получит.

 

Какие еще существуют приложения к договору?

Согласие на обработку персональных данных. С этим документом знакомы все. Такие согласия подписывают повсеместно: в банках, магазинах, при трудоустройстве. Далее — согласие на первичный осмотр. Своей подписью пациент подтверждает, что в полной мере ознакомлен с тем, какие медицинские манипуляции будут проведены, с какой целью, и каким будет результат.

После подписания этих документов врач имеет право перейти к лечению. Однако, документооборот еще не завершен.

 

Необходимо подписывать что-то после лечения?

Верно. В завершении лечения пациенту выдается памятка по уходу за полостью рта после какой-либо процедуры. В кабинете стоматолога многие пациенты испытывают стресс и не в полной мере воспринимают информацию, которую проговаривает доктор. И тут приходит на помощь памятка, которую можно изучить дома в спокойной обстановке. Кроме того, подписывается график следующих визитов при длительном лечении. Это, с одной стороны, напоминает пациенту о необходимости лечения, и, с другой, помогает защитить доктора в случае необоснованных претензий. Помните — основная ответственность за ваше здоровье лежит на вас.

 

Есть ли гарантии со стороны стоматологической клиники?

Разумеется. На каждую услугу, особенно пломбы, коронки, протезы, устанавливается гарантийный срок и срок службы. Большое количество проблем возникает с временными конструкциями — многие забывают о гарантийном сроке в 3 месяца и носят их в течение года. 

 

Что происходит дальше, после того, как пациент покинул кабинет? Идем к администратору?

Да. Последние документы — акт оказанных услуг и фискальный чек. Акт подтверждает, что процедуры проведены в полном объеме, услуга оказана качественно, пациент доволен. Фискальный чек подтверждает внесение денежных средств пациентом. Это финальный этап, и пациент может со спокойной душой отправляться домой.

 

Зачем нужно подписывать столько бумаг?

Документационное подтверждение необходимо как пациенту, так и клинике. Для пациента бумаги дают, в первую очередь, информированность. Медицина — специфическая сфера, и иногда бывает трудно понять терминологию врача. Документы помогают разобраться во всех нюансах. Более того, документы — защита пациента от возможных рисков.

 

Для удобства пациента в нашей клинике мы стараемся максимально оптимизировать процесс подписания всех бумаг, чтобы не доставлять неудобств. Подписывайте документы и будьте здоровы!

Какие документы и лицензии нужны для открытия стоматологии

Рассмотрите идею покупки готового бизнеса

Город Санкт-Петербург

Прибыль 50 000 ₽ / мес.

Окупаемость 27 мес.

Город Москва

Прибыль 230 000 ₽ / мес.

Окупаемость 11 мес.

Город Самара

Прибыль По запросу

Окупаемость По запросу

Город Санкт-Петербург

Прибыль 200 000 ₽ / мес.

Окупаемость 80 мес.

Город Москва

Прибыль 300 000 ₽ / мес.

Окупаемость 17 мес.

Город Новосибирск

Прибыль 110 000 ₽ / мес.

Окупаемость 60 мес.

Город Санкт-Петербург

Прибыль 82 754 ₽ / мес.

Окупаемость 68 мес.

Город Уфа

Прибыль 300 000 ₽ / мес.

Окупаемость 130 мес.

Город Нижний Новгород

Прибыль 600 000 ₽ / мес.

Окупаемость 69 мес.

Город Санкт-Петербург

Прибыль 330 000 ₽ / мес.

Окупаемость 16 мес.

В статье подробно рассмотрим, в чем сложность открытия стоматологии. Разберемся, какие нужны документы и лицензии, чтобы стоматология работала по закону.

Стоматологию нельзя открыть без лицензии на ведение медицинской деятельности. Если вы открываете частную практику, ее можно оформить на индивидуального предпринимателя (ИП). При создании стоматологической клиники придется зарегистрировать общество с ограниченной ответственностью (ООО).

Для оформления лицензии вам понадобятся коды ОКВЭД: 85.12 — врачебная практика и 85.13 — стоматологическая практика. Кроме того, придется собрать целый пакет бумаг:

  • Учредительные документы
  • Документы о регистрации в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя
  • Регистрация в пенсионном фонде, ФОМС, ФСС
  • Санитарно-эпидемиологическое заключение
  • Документы, подтверждающие квалификацию самого юридического лица и его работников (или индивидуального предпринимателя)
  • Документы о праве собственности или аренды помещения, соответствующего требованиям закона + поэтажный план БТИ с экспликацией
  • Документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора
  • Книга учета доходов и расходов
  • Документ, подтверждающий открытие счета предприятия

Также вам придется подтвердить наличие необходимого оборудования, инструментов и транспорта, включая процент их износа и техническое состояние, а также предоставить договор с организацией, осуществляющей техническое обслуживание медицинского оборудования, и ее лицензию.


Еще важные требования к стоматологическому кабинету — подтверждение права на использование медицинских технологий, разрешенных Росздравнадзором, и экспертное заключение ФГУ при Федеральной службе здравоохранения и социального развития.

В результате открытие стоматологии с нуля займет у вас несколько месяцев. После этого придется вложиться в раскрутку, найти первых клиентов, зарекомендовать себя на рынке.

Не готовы тратить лишние деньги и время? Подумайте о покупке действующей стоматологии. Вы избежите подготовительного этапа и получите работающий стоматологический кабинет или клинику уже со всеми необходимыми документами и оборудованием.

Ознакомьтесь с предложениями по продаже готовых стоматологий в наших каталогах:

Какие документы необходимо оформлять на стоматологическом приеме | Программа для стоматологии Dental4Windows

Об этом рассказывает Ирина Гриценко, эксперт в области медицинского права и урегулирования споров по качеству оказания медицинских услуг, медицинский адвокат, управляющий партнёр «Лиги защиты медицинского права» в своей статье «Документы всему голова» на сайте Национальной медицинской палаты.

Сегодня большинство врачей сталкиваются с огромным числом проверок со стороны различных надзорных органов и знают, что оценка их работы и медицинского учреждения основывается на анализе медицинской документации. Поэтому очень важно вести ее правильно, записи выполнять четко и разборчиво, так, чтобы при чтении у проверяющих возникало как можно меньше вопросов.

Договор на оказание платных медицинских услуг

В статье эксперта данный документ не указан, но мы знаем, что обязательность заключения договора с пациентом регламентируется статьей 84 п.2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». При этом в соответствии со ст. 161 ГК РФ письменная форма договора предусмотрена в случаях предоставления услуг, исполнение которых носит пролонгированный по времени характер. Во избежания сложностей рекомендуется заключать письменный договор с пациентом во всех случаях начала лечения.

Медицинская карта амбулаторного больного

Является важнейшим документом при обследовании и лечении пациентов. В случае стоматологии это формы 043/у и 043-1/у для ортодонтии. Причем карты необходимо заполнять не после, а во время приема, поскольку для судебно-медицинской экспертизы может быть важна причинно-следственная  связь между диагностикой состояния пациента и действиями врача.

Информированное добровольное согласие

ИДС – очень важный документ. Согласно статье 20 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинское вмешательство не может быть оказано пациенту без получения ИДС от него или его законного представителя. Добровольное информированное согласие должно быть заполнено в полном объеме и содержать информацию: о целях и методах оказания медицинской помощи; о риске, связанном с оказанием медицинской помощи; о возможных вариантах медицинского вмешательства; о последствиях проведенного медицинского вмешательства; о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

План лечения

Сегодня план лечения – один из основных документов, который подтверждает не только то, что пациенту были разъяснены возможные варианты лечения, предложены определенные варианты, но и то, что пациент подписал согласие именно на тот способ лечения, который указан в данном плане. Составление плана лечения регламентировано приказом Минздрава 203-н. План лечения может быть составлен предварительно при первичном обращении пациента, в дальнейшем необходимо составление основного плана лечения. Не следует пренебрегать этим документом. В марте 2018 года Верховный Суд РФ вынес решение о пересмотре дела, связанного с оказанием медицинской помощи, а основанием для пересмотра стало отсутствие плана лечения в медицинской документации.

Согласие на обработку персональных данных

В наши дни взаимоотношения между пациентом и медицинской организацией регламентирует еще и такой важный документ. В ФЗ №152 «О персональных данных» сказано, что обработка персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством РФ сохранять врачебную тайну. Этот документ также необходимо оформить при обращении пациента за медицинской помощью.

Доступ к медицинской документации

Сегодня пациенты часто просят в медучреждениях оригинал медицинской карты, чтобы убедиться, что их лечение идет верно. И по статье 22 ФЗ №323 «Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них», но в то же время медкарта является учетной первичной медицинской документацией, которая в любой момент может быть затребована контролирующими органами. Пациенту же может быть предоставлена копия, заверенная уполномоченным лицом, не обязательно главным врачом, это может быть лицо, которому выдана доверенность на заверение документов или лицо, в должностные обязанности которого входит такое заверение. Если же пациент настаивает на выдаче оригинала медкарты, то документ может быть предоставлен ему для обозрения. И при знакомстве с ним, пациент вправе делать фотокопию медкарты.

Сегодня буквально каждый шаг при взаимодействии врач-пациент документируется. Нередко врачи говорят, что устали от заполнения бумаг и отчетности. Но сегодняшние реалии таковы, что правильное заполнение документов эквивалентно сбору доказательств невиновности врача, ведь правильно составленные документы – основная защита при конфликтах.

Нормативные документы для стоматологов

Приказ Минздрава России от 02 февраля 2021 №41н «Об особенностях прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории в 2021 году»

Постановление Правительства Российской Федерации от 17 июня 2020 г. №868

«О признании утратившими силу некоторых актов и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации и об отмене некоторых актов федеральных органов исполнительной власти, содержащих обязательные требования, соблюдение которых оценивается при проведении мероприятий по контролю при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности»  посмотреть

Памятка по действиям медицинских работников, непосредственно работающих с пациентами, у которых подтверждено наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19), и пациентами с подозрением на COVID-19 посмотреть

Приказ Минздрава РФ от 31.
07.2020 №786н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» (вступает в силу 01.01.2021) посмотреть


Приказ Минздрава РФ от 30.04.2020 №394-Н «Особенности прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории» скачать

Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.04.2020 года

№ 16-7/И/2-5471 по вопросам применения приказа Минздрава России от 14.04.2020 г. № 327н «Об особенностях допуска физических лиц к осуществлению медицинской деятельности и (или) фармацевтической деятельности без сертификата специалиста или свидетельства об окончании аккредитации специалиста и (или) по специальностям, не предусмотренным сертификатом специалиста или свидетельством об аккредитации специалиста» посмотреть
Приказ Минздрава России от 14.04.2020 г. № 327н «Об особенностях допуска физических лиц к осуществлению медицинской деятельности и (или) фармацевтической деятельности без сертификата специалиста или свидетельства об окончании аккредитации специалиста и (или) по специальностям, не предусмотренным сертификатом специалиста или свидетельством об аккредитации специалиста» посмотреть

Инфографика «Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19» посмотреть

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 июня 2019 года №422н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия» скачать

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2018 г.
№898н «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 22 декабря 2017 г. № 1043н «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов»» скачать

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22 декабря 2017 г. №1043н «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов» скачать

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»
скачать

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 805
“О внесении изменений в приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2014 № 959 «О списке главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Российской Федерации в федеральных округах Российской Федерации» скачать

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 июня 2016 г. №425н «Об утверждении порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента» скачать

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 июня 2016 года N 334н (ред. 20.12.2016 г.) «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» скачать

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 10.05.2016 №227н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-стоматолог»» скачать

Утратил силу Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14.03.2016 года №127н «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов» скачать

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 декабря 2016 №973н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта» скачать
Приказ Минздрава РФ от 23 апреля 2013 г. №240н «О порядке и сроках прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории» скачать
Приказ Минздрава России от 13 ноября 2012 г. № 910н (ред. 28 сентября 2016 г.) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» скачать

Приказы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан:
Приказ Минздрава Республики Башкортостан от 28.09.2021 №1476-А «О профилактике заражения ВИЧ-инфекцией при исполнении профессиональных обязанностей»

Приказ Минздрава Республики Башкортостан от 28 января 2021 года №91-Д «Об утверждении персонального состава главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Республики Башкортостан»   Приказ   Персональный состав

Приказ Минздрава РБ от 02.04.2020 г. №273-А «Об оказании неотложной стоматологической помощи пациентам, находящимся на лечении в госпиталях, на самоизоляции на дому (контактные с больными COVID-19, с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19) в Республике Башкортостан» Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 26 декабря 2019 года №2331-Д «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология» в медицинских организациях Республики Башкортостан» скачать Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 25 октября 2019 года №1899-Д «О маршрутизации детского населения в Республике Башкортостан, в том числе детей инвалидов и детей маломобильных групп, при оказании медицинской помощи по профилю «стоматология детская»» скачать
Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 14 марта 2019 г.
№478-Д «О главных внештатных специалистах Министерства здравоохранения Республики Башкортостан» скачать
Приказ Минздрава РБ от 29.03.2017 №692-Д «О Советах Министерства здравоохранения Республики Башкортостан» скачать
Приказ Минздрава Республики Башкортостан от 01 июля 2016 г. №2021 «Об организации   оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях в медицинских организациях   Республики Башкортостан» скачать

Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 27 сентября 2016 г. №2834-Д «Об организации медицинской помощи взрослому населению по профилю «челюстно-лицевая хирургия» в медицинских организациях Республики Башкортостан» скачать

Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 20 апреля 2012 года № 1071 «О совершенствовании мероприятий по профилактике и ранней диагностике онкологических заболеваний полости рта»  скачать
Приказ АУЗ Республиканская стоматологическая поликлиника от 08 мая 2020 год №182-д «О временном порядке организации работы АУЗ РСП в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» скачать



Документы стоматологии «Элит-Дэнт»

ТЕЛЕФОНЫ КОНТРОЛИРУЮЩИХ ОРГАНОВ:

  • т. (34922) 4-04-21 — Департамент здравоохранения ЯНАО, г. Салехард, ул. Республики, д. 72
  • т. (34922) 4-04-20 – горячая линия
  • т. (34922) 4-13-12 – Роспотребнадзор ЯНАО, г. Салехард, ул. Титова, д. 10
  • т. (3467) 356-573 — Территориальный орган Росздравнадзора по ХМАО-Югра. г. Ханты-Мансийск, ул. Карла Маркса, д. 18.

ООО Стоматология «Элит-Дэнт» соблюдает политику о персональных данных, подробнее с ней можно ознакомиться по этой ссылке

Стандарт информирования

Стандарт информирования регламентирует соблюдение прав пациентов при посещении клиники и предоставлении всей необходимой информации.

В рамках стандарта информирования, при записи по телефону медицинские регистраторы должны предоставить пациенту информацию о местонахождении и графике работы клиники. При личном визите пациента — об оказываемых услугах, квалификации и опыте врача, примерной стоимости стоматологических манипуляций, наличии и сроках гарантий, возможности лечения в рассрочку, скидках и акциях.

Лечащий врач должен проинформировать пациента о плане и методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах, согласовать стоимость лечения, при необходимости направить к другим специалистам, дать рекомендации после лечения.

В клинике в доступном месте размещены лицензии на оказываемые услуги

Документы

Требования по информированности

Конституция Российской Федерации, ст. 21

«Никто не может быть, без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам»

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1,

Статья №19 «Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье»

«Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье: граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья; о продукции, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам, и о других факторах»

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1,

Статья №30 «Права пациента»

«Проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов»

«Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ»

«Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство»

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1,

Статья 31 «Право граждан на информацию о состоянии здоровья»

«Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ»

· «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1,

Статья 31 «Право граждан на информацию о состоянии здоровья»

«Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.»

Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 «Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» пункт №10

«Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией о:

— местонахождении учреждения — месте государственной регистрации учреждения

— режиме работы — перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости

— условиях предоставления и получения услуг

— сведения о льготах для отдельных категорий граждан

— сведения о квалификации и сертификации специалистов»

Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 «Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» пункт №13

«Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе требовать:

— сведения о наличии лицензии и сертификата, — сведения о расчете стоимости оказанной услуги»

Стандарт оснащенности кабинетов

В каждом кабинете в соответствии с требованиями СанПиНа, имеется все необходимое оборудование, инструментарий и материалы для осуществления указанных в лицензии видов услуг.

Стандарт оснащения подразумевает наличие в клинике необходимого инструментария, оборудования и материалов для проведения качественного обслуживания пациентов с обязательным наличием сертификатов соответствия. Стоматология работает с поставщиками имеющие лицензию и соответствующие утвержденным стандартам.

Инженерная служба осуществляет своевременное техническое обслуживание и плановые осмотры, которое позволяет заранее предупредить поломки и уменьшить риски отказов стоматологического оборудования, а в случае необходимости оперативно произвести его ремонт.

Нормативно – правовые акты

Документ

Требования по информированности

Положение о лицензировании медицинской деятельности от 22 января 2007 г. N 30, пункт №5а

«Лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности являются:

а) наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ, соответствующих установленным к ним требованиям»

Положение о лицензировании медицинской деятельности от 22 января 2007 г. N 30, пункт №5к

«Лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности являются: наличие в штате соискателя лицензии специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у соискателя лицензии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности»

Стандарт профессиональной подготовки персонала

Стандарт регулирует наличие необходимых документов подтверждающих квалификацию специалистов, работающих в клинике. При приеме на работу специалист проходит тестирование на теоретические знания и мануальные навыки стоматологического лечения. Повышение квалификации осуществляется не реже одного раза в 5 лет. Также регулярно проводится повышение профессионального уровня врачей и ассистентов.

Нормативно-правовые акты

Документ

Требования регламентирующего документа

Федеральный закон от 22 августа 1996 г. № 125-ФЗ«О высшем и послевузовском профессиональном образовании» Статья №7; ст.11, ст.23

Врач, работающий в клинике, должен иметь документы, дающие ему право оказывать стоматологические услуги:

1. Диплом государственного образца об окончании медицинского института с присвоением квалификации «Врач-стоматолог»

2. Сертификат специалиста

3. Сертификат о периодическом повышении квалификации

Закон РФ от 10 июля 1992 г. N 3266-1 »Об образовании» (с изменениями от 27 декабря 2009 г.) Статья 25. Послевузовское профессиональное образование

Сертификат специалиста выдается по окончанию интернатуры/ординатуры/аспирантуры. Послевузовское профессиональное образование может быть получено в аспирантуре (адъюнктуре), ординатуре и интернатуре, создаваемых в образовательных учреждениях высшего профессионального образования, образовательных учреждениях дополнительного профессионального образования и научных организациях, имеющих соответствующие лицензии.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I (с изменениями от декабря 2009 г.)

Каждый врач, работающий по специальности должен регулярно (1 раз в 5 лет) проходить повышение квалификации. Сертификат о периодическом повышении квалификации действителен в течение 5-ти лет.

Локальные нормативные акты

Бизнес процесс «Прием врача на работу в Стоматологии «Элит-Дэнт»

Для работы в стоматологии врач должен иметь следующий пакет документов:

  • диплом государственного образца
  • документы, подтверждающие прохождение повышения квалификации (не реже одного раза в 5 лет)
  • сертификаты о прохождении курсов (не менее 144 часов)
  • трудовая книжка (с указанием опыта работы не менее 3-х лет)
  • медицинскую книжку

Бизнес процесс «Аттестация мед. работников Стоматологии «Элит-Дэнт»

  • 1 раз в год каждый медицинский сотрудник стоматологии проходит обязательную аттестацию, по итогам которой определяется профессиональный уровень мед. работника

Бизнес процесс «Стандарт обучения технологиям/методикам сотрудников Стоматологии»

  • Каждый врач Стоматологии не менее 1 раза в год посещает платные курсы с целью освоения новых методик лечения.

Стандарт общения и пребывания в клинике

Стандарт общения и пребывания в клинике создан для улучшения качества обслуживания пациентов и удобства ожидания приема. В стоматологии использованы все условия для комфортного ожидания: имеется информационные материалы о Стоматологии, свежая пресса, возможность выбора телепрограммы, чай, кофе, прохладительные напитки, бесплатный Wi-fi. При необходимости, вы можете воспользоваться одноразовым зубным набором перед приемом врача. Оплату стоматологических услуг можно произвести как по наличному, так и по безналичному.

Стандарт безопасности

Стандарт безопасности включает в себя требования уверяющие безопасность в разных ее проявлениях (радиационная, инфекционная, пожарная и т. д.) не только пациентов, но и сотрудников.

Работа рентген кабинета производится в соответствии с нормативными документами и обязательным использованием средств защиты пациентов и сотрудников при проведении рентгенологического обследования.

Проводятся обязательные профилактические санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия на основании инструкций СанПиНа и Санитарно-эпидемиологической службы. В каждом кабинете находятся аптечки — укладки для оказания экстренной помощи при общесоматических осложнениях.

Согласно правилам пожарной безопасности, в стоматологии разработан план эвакуации, имеется пожарная сигнализация, звуковая система оповещения, помещения оснащены огнетушителями и наборами противопожарного инвентаря. Регулярно проводится инструктаж.

В Стоматологии имеются все необходимые документы, регламентирующие обеспечение санитарно — эпидемиологической, радиационной и пожарной безопасности.

Стандарт лечения

Стандарт лечения регламентирует соблюдение утвержденных Министерством Здравоохранения обязательных (ведомственных, отраслевых, внутренних) и рекомендательных протоколов при диагностике, профилактике и лечении стоматологических заболеваний.

Стандарт срочности обязательств

Стандарт срочности обязательств регулирует вопросы, связанные с гарантией на оказанные стоматологические услуги, сроком службы и обязательствами по срокам выполнения зуботехнических работ. Данные вопросы утверждены в «Положении о гарантийных сроках и сроках службы на стоматологические услуги и работы», которое разработано в соответствии с Гражданским кодексом РФ, Законом РФ «О защите прав потребителей» и Правилами предоставления платных медицинских услуг населению учреждениями.

Зачем в стоматологии просят подписать бумаги?

15


 

Прежде чем получить медицинскую помощь, пациенты вынуждены подписывать огромное количество документов. Это смущает, удивляет, а кого-то пугает.

Какие документы подписывают перед приемом у стоматолога?

Любые отношения должны быть зарегистрированы. Поэтому в первую очередь пациент заключает с учреждением договор на оказание медицинских услуг.

 Договор защищает и учреждение, и пациента?

Содержание договора регламентировано Гражданским кодексом Российской Федерации, и любое несоответствие утвержденному варианту недопустимо. Поэтому в тексте можно не искать «подводные камни» и не вчитываться в мелкий шрифт — все договоры типовые, стандартные.

 Какие еще бумаги требуется подписать для начала лечения?

Договор обозначает начало взаимодействия между клиникой и клиентом. Остальные вопросы регулируются приложениями к договору. В нашей клинике пациентам предлагают подписать два плана лечения: медицинский и финансовый. Медицинский включает в себя услуги, которые планируется оказать пациенту во время лечения в соответствии с диагнозом. Финансовый план показывает, сколько эти услуги будут стоить. 

План лечения может корректироваться в соответствии с возможностями пациента. Мы предлагаем идеальный вариант, который поможет справиться с проблемой наиболее эффективно. Дальше все зависит только от индивидуальных пожеланий каждого. Наша главная цель — информировать пациента, объяснить, для чего нужна та или иная услуга, и какой результат он получит.

 Какие еще существуют приложения к договору?

1.Согласие на обработку персональных данных. С этим документом знакомы все. Такие согласия подписывают повсеместно: в банках, магазинах, при трудоустройстве.

2. Далее — согласие на первичный осмотр.( Информированное согласие) Своей подписью пациент подтверждает, что в полной мере ознакомлен с тем, какие медицинские манипуляции будут проведены, с какой целью, и каким будет результат.

В завершении лечения пациенту выдается памятка по уходу за полостью рта после какой-либо процедуры. В кабинете стоматолога многие пациенты испытывают стресс и не в полной мере воспринимают информацию, которую проговаривает доктор. И тут приходит на помощь памятка, которую можно изучить дома в спокойной обстановке. Помните — основная ответственность за ваше здоровье лежит на вас.

Есть ли гарантии со стороны стоматологической клиники?

   На каждую услугу, пломбы, коронки, протезы, устанавливается гарантийный срок и срок службы. Это подтверждается гарантийным паспортом, который оформляется после лечения в обязательном порядке. Большое количество проблем возникает с временными конструкциями — многие забывают о гарантийном сроке в 3 месяца и носят их в течение года. Поэтому необходимо хранить гарантийный паспорт.

Последние документы — акт оказанных услуг и фискальный чек. Акт подтверждает, что процедуры проведены в полном объеме, услуга оказана качественно, пациент доволен. Фискальный чек подтверждает внесение денежных средств пациентом. Это финальный этап, и пациент может со спокойной душой отправляться домой.

 Зачем нужно подписывать столько бумаг?

Документационное подтверждение необходимо как пациенту, так и учреждению. Для пациента бумаги дают, в первую очередь, информированность. Медицина — специфическая сфера, и иногда бывает трудно понять терминологию врача. Документы помогают разобраться во всех нюансах. Более того, документы — защита пациента от возможных рисков.

 Для удобства пациента в нашей клинике мы стараемся максимально оптимизировать процесс подписания всех бумаг, чтобы не доставлять неудобств. Подписывайте документы и будьте здоровы!

 


Документы — Стоматология Люксдент

Свидетельство о государственной регистрации № 38610335 от 11.02.1998г.

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от 6 марта 1998г. выдано ИФНС по КАО г. Омска

ОГРН 1025501387449

ИНН 5507044276 КПП 550701001

Список страховых компаний, с которыми работает медицинская организация:

Омский филиал ООО «Альфастрахование -ОМС», 644010, г. Омск,ул. 8 Марта, д.8, телефон: 8 800 555 10 01, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Омский филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед», 644099, г.Омск, ул. Коммунистическая,д. 20, телефон: +7(3812)29-77-56, e-mail: оЭтот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Филиал ООО «Капитал МС» в Омской области, 644010, г. Омск, ул. Пушкина, д. 67, телефон: +7(3812)21-59-08, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области. 644010, г. Омск, ул. Масленникова, дом 68, телефон: +7(3812)36-17-76, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

«СОГАЗ» Страховая группа, г. Омск, ул. Маршала Жукова, д.4, корпус 2, телефон: +7(3812)95-77-35, www.sogaz.ru

«Группа Ренессанс Страхование» филиал г. Новосибирска,630099, г. Новосибирск, ул. Ленина, д.52, офис 202, телефон: +7 383 335-81-00, +7 905 713-93-93, www.renins.ru

САО «ВСК» Страховое акционерное общество, 644099, г. Омск, ул. Красина, д.6 телефон: +7(3812)27-55-25, www.shop.vsk.ru

Общественный совет при Министерстве здравоохранения Омской области.

 


Постановление Правительства Омской области № 587-п от 29 декабря 2020 года «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» Скачать
ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 10 апреля 2008 г. N 48-п «О СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ И РЕМОНТУ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ» Скачать
Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 года № 2738-р Скачать
График приема адвокатов Скачать
Современное законодательство по здравоохранению и стоматологии Скачать
Приказ об организации платных медицинских услуг в бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «Городская стоматологическая поликлиника № 4 «Люксдент» и Положение о порядке предоставления платных медицинских услуг и иных платных услуг в бюджетном учреждении Омской области «Городская стоматологическая поликлиника № 4 «Люксдент» от 29 декабря 2018 года. Скачать
Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Скачать
Приказ о применении прейскуранта цен на платные услуги в соответствии с Номенклатурой. Скачать
Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой Скачать
Правила внутреннего распорядка для пациентов и посетителей БУЗОО «ГСП № 4 «Люксдент» Скачать
О порядке действий при угрозах террористического характера Скачать
Перечень документов, необходимых для регистрации граждан в органах службы занятости Скачать
Перечень государственных услуг в области содействия занятости населения Скачать
Место нахождения, график работы, адреса электронной почты, справочные телефоны Главного управления государственной службы занятости населения Омской области, казенных учреждений службы занятости населения Омской области Скачать
Перечень лекарственных препаратов для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше и т. д. Скачать
Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций Скачать
Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и медицинские изделия отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с пятидесятипроцентной скидкой Скачать
Первая помощь при сердечном приступе Скачать
Специальная оценка условий труда Скачать
Перечень рабочих мест, на которых проводилась специальная оценка условий труда в 2021 году Скачать
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали Скачать
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента Скачать
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром некротическом язвенном гингивите Скачать
Образец договора на оказание платных медицинских услуг Скачать
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях Скачать
Политика обработки персональных данных Скачать
Порядок участия представителей организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций) (далее — компании, представители компаний) в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, связанных с повышением их профессионального уровня или предоставлением информации, предусмотренной частью 23 ст. 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и частью 3 ст.96 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Скачать
ПЕРЕЧЕНЬ КАТЕГОРИЙ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ВНЕОЧЕРЕДНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Скачать
Учётная политика для целей бухгалтерского учёта Скачать

Стоматологические записи: обзор

J Forensic Dent Sci. Январь-июнь 2010 г .; 2 (1): 5–10.

BK Charangowda

KVG Dental College, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India

KVG Dental College, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India

Адрес для корреспонденции College, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India E-mail: [email protected] Copyright © Journal of Forensic Dental Sciences

Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License, которая неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Стоматологические записи состоят из документов, относящихся к истории болезни, клиническому обследованию, диагнозу, проведенному лечению и прогнозу. Для практикующего стоматолога необходимо доскональное знание стоматологической документации, поскольку она имеет не только судебно-медицинское применение, но также имеет юридические последствия в отношении страхования и защиты прав потребителей. В этой статье рассматривается важность стоматологических записей в судебной медицине.

Ключевые слова: Стоматологические записи, судебно-медицинская экспертиза, судебно-медицинская экспертиза

Введение

Судебная одонтология — это применение искусства и науки стоматологии для решения вопросов, относящихся к праву.Некоторые из разнообразных аспектов этой уникальной дисциплины могут варьироваться от идентификации человеческих останков до борьбы с массовыми бедствиями, от оценки следов укусов и узорчатых повреждений кожи до использования стоматологических материалов при исследовании улик [1].

Стоматологическая карта — это подробный документ с историей болезни, физическим осмотром, диагнозом, лечением и ведением пациента. По закону стоматологи обязаны вести и вести соответствующие истории болезни.С ростом осведомленности широкой общественности о юридических проблемах, связанных со здравоохранением, и с тревожным ростом случаев злоупотребления служебным положением, тщательное знание вопросов стоматологической карты становится важным для любого практикующего врача. Способность практикующих врачей составлять и поддерживать точные стоматологические записи имеет важное значение для качественного ухода за пациентами, а также является юридическим обязательством. Стоматологическая карта обеспечивает непрерывность ухода за пациентом и имеет решающее значение в случае страхового случая по врачебной халатности.[2]

Полная и точная документация — важная часть стоматологической практики. Надлежащее ведение документации — основа надлежащей клинической практики и важный навык для практикующих врачей. Основная цель ведения стоматологической документации — обеспечить качественный уход за пациентом и последующее наблюдение. Стоматологические записи также могут использоваться для судебно-медицинских целей и играть важную роль в обучении и исследованиях, а также в юридических вопросах. Свод практических правил по стоматологическим записям документирует минимальные требования к записи и ведению стоматологических записей и описывает некоторые из основных принципов, которые должны применяться практикующими врачами при ведении записей.

Карта пациента

Запись может состоять из нескольких различных элементов, которые включают письменные записи, рентгенограммы, модели исследования [Рисунки -], письма-направления, отчеты консультантов, клинические фотографии, результаты специальных исследований, рецепты на лекарства, рецепты лабораторий и т. Д. идентификационная информация пациента и полная история болезни. Очевидно, что это большой объем информации, и важно, чтобы практикующий специалист поддерживал ее в легкодоступном виде.

Карикатура о значении стоматологической карты

Информация в стоматологической карте должна в первую очередь иметь клинический характер. Запись включает регистрационную форму пациента со всей основной личной информацией. Бригада стоматологов должна очень скрупулезно и тщательно вести записи в стоматологическом кабинете. Вся информация в стоматологической карте должна быть четко записана, и лицо, ответственное за ввод новой информации, должно поставить свою подпись и дату в записи. Информация не должна быть двусмысленной или содержать много сокращений.В практике с более чем одним практикующим стоматологом личность практикующего врача, проводящего лечение, должна быть четко указана в записи. Все записи в истории болезни пациента должны быть датированы, подписаны и написаны от руки чернилами и / или распечатаны на компьютере. Хотя чернил определенного цвета не требуется, любая копия записи должна легко читаться. Рукописные записи должны быть разборчивыми.

В письменных заметках приведены следующие примеры того, что обычно включается в стоматологическую карту: [3,4]

  1. Идентификационные данные — имя, дата рождения, номера телефонов и контактная информация для экстренных случаев.

  2. Стоматологический анамнез

  3. Клинический осмотр с включением точных карт

  4. Диагноз

  5. План лечения

  6. Документация информированного согласия

  7. Медицинский анамнез — тщательное исследование, включая минимум: —

    • Имя и номер телефона врача

    • Оценка стоматологами общего состояния и внешнего вида пациента

    • Список системных заболеваний — диабет, ревматическая лихорадка, гепатит и т.п.

    • Любые текущие медицинские лечение

    • Любые нарушения свертываемости крови, лекарственная аллергия, курение и алкоголь в анамнезе

    • Любые сердечные заболевания

    • Соответствующий семейный анамнез

    • Беременность

    • Физическая и эмоциональная переносимость процедур

В стоматологической карте не должно храниться никакой финансовой информации. Бухгалтерские карты, разбивка страховых выплат, страховые претензии и платежные ваучеры не являются частью истории болезни пациента. Финансовые записи следует вести отдельно от стоматологических. Другая информация, которую лучше не записывать, — это личные мнения или критика. Обязательно задокументируйте отказ пациента принять рекомендованный план лечения и отменить приемы.

На внешней обложке карты должно отображаться только имя пациента и / или номер счета. Использование абстрактных текстов выгодно в офисной системе (цветовое или символьное кодирование), так что только сотрудники вашего офиса смогут их расшифровать.Для всех офисов одна наклейка на внешней стороне обложки может предупредить команду о необходимости заглянуть внутрь для получения важной информации об аллергии, лекарствах, предварительных приемах антибиотиков и клинических условиях, которые могут повлиять на лечение зубов. Все медицинские отметки внутри карты должны быть видны только уполномоченному персоналу.

Ведение стоматологической документации

Большинство стоматологов делают записи в бумажных стоматологических записях. Однако гораздо больше стоматологов используют компьютеризированные системы регистрации для ведения стоматологических записей пациентов.Электронные записи имеют большое качество и преимущества с точки зрения безопасности пациентов, и, вероятно, будут расти по мере того, как все больше стоматологических клиник и больниц станут компьютеризированными. Многие стоматологические клиники используют традиционные бумажные карты; традиционные файловые системы помечаются следующей информацией:

Файлы затем упорядочиваются таким образом, чтобы их можно было легко найти — обычно в боковой системе хранения с открытыми полками. [5]

Цветовое кодирование

Многие стоматологические кабинеты используют систему хранения карт с цветовой кодировкой для файлов истории болезни.Ярлыки с цветовой кодировкой — обычно первые две буквы фамилии пациента и даты начала лечения — помещаются в файл пациента. Это может помочь сделать поиск записей быстрым и легким.

Активный и Неактивный

Большинство офисов имеют две категории файлов с картами пациентов: (1) Активные и (2) Неактивные.

В активных файлах хранятся записи о пациентах, которым в настоящее время предоставляется стоматологическая помощь. К неактивным пациентам относятся те, кто не возвращался в течение 24 месяцев.Храните файлы активных пациентов на месте. Эти записи должны быть удобно расположены в офисе.

Неактивные файлы содержат записи о пациентах, которые лечились в офисе в прошлом, но в настоящее время не находятся на лечении в офисе. Эти файлы обычно находятся в офисе, но в удаленном месте.

В офисе должна быть установлена ​​система для своевременного определения перехода от активного статуса к неактивному. Все записи, как активные, так и неактивные, следует тщательно поддерживать, чтобы быть уверенным, что они не будут уничтожены или утеряны.

Лоуни описывает простую десятиэтапную процедуру, чтобы убедиться, что ваши записи соответствуют требованиям. Модифицированная и расширенная версия, подходящая для Национальной службы здравоохранения и стоматологии Великобритании, которая использовалась в Великобритании, выглядит следующим образом [2, 3] (принятие того же в нашей стране будет очень полезным)

  1. Используйте последовательный стиль для записей — внешний вид записи улучшается за счет использования того же цвета и типа пера, использования тех же сокращений и обозначений и т. д. случай, если записи оказываются подделанными каким-либо образом.Эти необъяснимые исправления могут подорвать доверие ко всей записи и к лечащему стоматологу.

  2. Используйте однострочное перекрещивание — это сохраняет целостность записи и показывает, что вам нечего скрывать.

  3. Не используйте корректирующие жидкости. — это не только беспорядочно, но и бросается в глаза и может указывать на попытку скрыть информацию.

  4. Используйте чернила — карандаш может тускнеть, и возникает вопрос, были ли внесены изменения в записи.

  5. Пишите разборчиво — неразборчивая запись может быть столь же плохой, как и ее отсутствие. Трудные для чтения записи могут привести к предположениям других, и это может быть неблагоприятно для вас.

  6. Выражайте озабоченность потребностями пациента — тем самым вы подтверждаете, что выслушали, сочувствовали, поняли и действовали в соответствии с пожеланиями пациента. Это также позволяет дать объяснение, если желания пациента недостижимы или нереалистичны, и может помочь мгновенно распространить дело о злоупотреблении служебным положением. Используйте цитаты, чтобы обозначить комментарии пациентов, отличные от ваших собственных.

  7. Никогда не делайте уничижительных замечаний в протоколе. Лишние записи служат только для того, чтобы передать ощущение непрофессионализма и могут вызвать сомнения относительно общей достоверности оставшейся части записи. Негативное мнение о пациентах, например, их отказ следовать вашим советам или прийти на прием, следует записывать беспристрастно и объективно.

  8. Документируйте полностью — не нужно ограничиваться примечаниями, подробное объяснение всегда лучше, чем отсутствие информации.

  9. Используйте только принятые сокращения для лечения — это полезно как в случае злоупотребления служебным положением, так и при передаче записей другому стоматологу для направления, предварительного одобрения или смены стоматолога.

  10. Сопоставление документов — сведения о страховании и другие материалы от третьих лиц должны быть отделены от тех предметов, которые имеют непосредственное отношение к уходу за пациентом.

  11. Соблюдайте хронологический порядок — использование дырокола и металлических фиксаторов в верхней части записи может быть полезным для систематизации отдельных листов.

Следуя этим шагам, возможно создание точных и надежных записей.

Управление записями

Запись точной информации о пациенте имеет важное значение в стоматологии. Стоматологическая карта, также называемая картой пациента, является официальным офисным документом, в котором записывается вся диагностическая информация, клинические записи, назначенное лечение и связанные с пациентом сообщения, которые происходят в стоматологическом кабинете, включая инструкции по уходу на дому и согласие на лечение. .Защита медицинской информации — а также тщательное и полное ведение записей — чрезвычайно важны по многим причинам.

Уход за пациентом: записи пациента документируют курс лечения и могут содержать данные, которые можно использовать для оценки качества оказанной помощи. пациенту. [6]

Средства связи: записи также обеспечивают связь между лечащим стоматологом и любым другим врачом, который будет ухаживать за этим пациентом. Полные и точные записи предоставляют достаточно информации, чтобы другой поставщик медицинских услуг, не знающий заранее о пациенте, мог знать его стоматологический опыт.

Защита от обвинений в злоупотреблении служебным положением: Кроме того, стоматологическая карта может быть использована в суде для установления полученной диагностической информации и лечения, которое было оказано пациенту. Эта информация помогает определить, соответствовали ли диагноз и лечение стандартам оказания помощи в сообществе.

Помощь в установлении личности умершего или пропавшего без вести. Другой способ использования стоматологической записи — предоставление информации в соответствующие юридические органы, которая поможет в опознании умершего или пропавшего без вести человека.Наиболее распространенный элемент судебной стоматологии, с которым может столкнуться врач общей практики, — это предоставление прижизненных (до смерти) записей судебному одонтологу. [6]

Хранение и хранение

Обычно существуют другие требования к хранению записей о детях. Эти записи необходимо хранить в течение определенного периода после того, как ребенок станет майором. В стоматологическом кабинете должна быть политика хранения записей, и весь персонал должен ее понимать. Компания по страхованию профессиональной ответственности офиса, вероятно, даст рекомендации по удержанию.

Стоматологические записи могут храниться на микрофильмах или микрофишах, храниться в службе хранения записей (довольно распространено во многих юрисдикциях) или сканироваться для электронного хранения. Большое преимущество хранения записей в электронном виде, на микрофильмах или микрофишах заключается в том, что они занимают меньше места, чем бумажные. В некоторых случаях диагностические и / или лечебные слепки можно сфотографировать и сохранить. Однако перед тем, как полностью преобразовать записи в один из этих методов, стоматолог должен проконсультироваться со своим адвокатом и в страховой компании.

Точный медицинский / стоматологический анамнез может предоставить стоматологу важную и ценную информацию до начала лечения. Все стоматологи должны сначала собирать истории болезни и периодически обновлять их по мере необходимости. Стоматологи обязаны получать и поддерживать текущие истории болезни пациентов. Чаще всего ответственность за то, чтобы пациенты заполнили свои медицинские / стоматологические анкеты, несут члены группы, но это только часть процесса. Также важно, чтобы пациент понимал вопросы, давал соответствующие ответы и подписывал заполненную форму.Форма истории болезни является отправной точкой для стоматологической бригады при выполнении своих профессиональных обязательств. [5,7]

Условия предоставления услуг NHS гласят, что стоматологические записи должны храниться в течение двух лет. Правила гласят, что записи о лечении, рентгеновские снимки, фотографии и модели исследований должны храниться после завершения любого курса лечения и ухода в течение этого периода на условиях постоянного или подушного ухода. К таким действиям применяются строгие ограничения по времени, [3]

  1. В течение трех лет с даты, когда возникла причина иска

  2. В течение трех лет с даты, когда пациент узнал, что лечение могло быть небрежным

  3. Если претензия основана на нарушении контракта, иск должен быть подан в течение пяти лет в Шотландии и шести лет в Англии и Уэльсе

Таким образом, иск о халатности может быть предъявлен через много лет после событие, и хранение записей в течение как минимум двух лет является недостаточным.Оборонные организации предлагают вести учет постоянно. Это часто невозможно из-за нехватки места, поэтому организация защиты дает следующие рекомендации:

  1. Записи о лечении, рентгеновские снимки, модели исследований и корреспонденция должны храниться в течение 11 лет после завершения лечения

  2. Для детей, хранение записей до достижения пациентом 25-летнего возраста

  3. Ортодонтические модели — сохраняйте исходные до- и послеоперационные модели на постоянной основе, любые промежуточные модели следует утилизировать через пять лет.

Зона хранения этих записей должна быть защищена, а доступ к ней должен строго контролироваться. Следуя этим рекомендациям, стоматологические записи пациента будут доступны всякий раз, когда они понадобятся. Следование этим рекомендациям будет очень полезным для судебно-медицинской экспертизы у нас.

Конфиденциальность

Стоматологи находятся в привилегированном положении, так как они могут много узнать о своих пациентах, и эти знания приобретаются при условии, что они являются конфиденциальными. Конфиденциальность поощряет открытое и честное общение, улучшает отношения стоматолога и пациента, а также поощряет уважение к автономии и конфиденциальности пациента.

Существуют определенные обстоятельства, при которых информация может быть раскрыта, и они включают:

  1. Обмен соответствующей информацией с другими медицинскими работниками, участвующими в лечении пациента

  2. Информация может быть передана третьей стороне, если пациент или юрисконсульт дает письменное согласие, например, страховой компании

  3. Если запрашивается информация об умершем пациенте и запрашивается согласие его имущества или родственника и проводится расследование внезапной, подозрительной или необъяснимой смерти

  4. Требуется информация при подготовке юридических отчетов, содержащих только соответствующие стоматологические процедуры

  5. Доступ полиции к стоматологическим записям. В ордерах на обыск и выемку могут не входить стоматологические записи, поэтому их следует тщательно проверять.

  6. Протоколы клинических исследований и процедуры экспертной оценки. Имя пациента не разглашается. Если информация будет использоваться в учебных целях, необходимо получить согласие пациента.

Сфера конфиденциальности детской стоматологической информации может сбивать с толку. Лица в возрасте 16 лет и старше должны считаться взрослыми, однако в отношении лиц в возрасте 16 лет и младше дантист по-прежнему обязан заботиться о ребенке и, следовательно, сохранять конфиденциальность.Эта обязанность сочетается с обязанностью перед родителями, особенно в том, что касается согласия на лечение. Дети, ставшие жертвами жестокого обращения, нуждаются в особом уходе, и стоматолог может нести основную ответственность за нарушение конфиденциальности и сообщение о своих выводах в соответствующие органы.

Существуют специальные инструкции для пациентов со СПИДом / ВИЧ и заболеваниями, передающимися половым путем. При общении с этими людьми необходимо соблюдать строгую конфиденциальность. Раскрытие такой информации может привести к жалобе на серьезное нарушение профессиональной этики.[8,9]

Использование историй болезни пациентов в судебной медицине

Судебная стоматология — это область дублирования стоматологической и юридической профессий. Наиболее распространенный элемент судебной стоматологии, с которым может столкнуться врач общей практики, — это предоставление предубежденных (до смерти) записей для помощи в идентификации личности. Судебных дантистов часто вызывают для идентификации останков людей, которых невозможно опознать визуально. Это включает в себя большое количество ситуаций, таких как обгоревшие, сильно разложившиеся или искалеченные останки.Идентификация обычно проводится путем сравнения прижизненных (до смерти) и патологоанатомических (после смерти) записей [10].

Идентификация умерших — важный элемент в процессе подтверждения смерти и решающий компонент в расследовании убийств или других подозрительных смертей. Как для правоохранительных органов, так и для родственников крайне важно иметь быструю и точную идентификацию. До тех пор, пока не будет подтверждена идентификация, нельзя будет урегулировать имущество, выплачивать пособие в случае смерти и выжившие супруги не смогут вступить в повторный брак.Возможно, наиболее важным является то, что опознание умерших является важным компонентом процесса скорби и необходимой частью человеческого достоинства в цивилизованном обществе [11].

Офицеры полиции, ведущие дело, обычно вызывают стоматолога, чтобы предоставить подробную информацию о стоматологических записях. Следует помнить, что у полицейских нет установленных законом прав проверять или удалять записи о пациентах без их согласия. Однако закон допускает особые обстоятельства, и разумно передать личные дела, если это позволяет их идентифицировать или исключить.При необходимости также можно запросить согласие ближайшего родственника или исполнителя наследства. [12,13]

Наличие четких и четких записей того времени имеет важное значение для судебно-стоматологической идентификации. Если заметки датированы неправильно, это может затруднить или даже свести на нет положительную идентификацию. Именно в таких ситуациях ошибки, отмеченные Боррманом и другими, могут стать причиной серьезных ошибок. При получении запроса на записи полезна вся запись, включая такие элементы, как лабораторные рецепты и модели исследований.Во многих задокументированных случаях использовался уникальный рисунок небных складок, записанный на модели ортодонтического исследования, для выявления молодых людей без зубных реставраций [9].

Полиция может потребовать доступ к личному досье по другому уголовному делу. Например, они могут захотеть посмотреть журнал встреч, чтобы установить алиби или график. В этих обстоятельствах требуется ордер, если пациент не согласился на разглашение, поскольку можно утверждать, что разглашение заметок в данном случае не отвечает интересам пациента.В случае сомнений всегда обращайтесь к своему юрисконсульту.

Резюме и заключение

Сомневаясь в том, что следует задокументировать или как вести записи, практикующие должны спросить себя: «Будет ли это действие служить наилучшим интересам моего пациента? Помогает ли это действие для безопасности моего пациента и непрерывности его или ее стоматологической помощи? » Принципы, применяемые к рукописным записям, также применимы к компьютерным записям, например, записи должны иметь дату, время и штамп оператора, все внесенные изменения должны отслеживаться, а любые используемые коды должны легко переводиться на традиционный язык. Записи должны быть легкодоступными, а данные должны контролироваться, например, с помощью паролей.

Составление, хранение и публикация четких и точных историй болезни пациентов — важная часть профессиональной ответственности стоматолога. Успешное выполнение этой задачи поможет стоматологу в случае подачи судебного иска и поможет полиции и коронерам правильно идентифицировать людей.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не заявлено

Ссылки

2.Лоуни М. Для протокола. Понимание ведения учета пациентов. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1998; 64: 34–43. [PubMed] [Google Scholar] 4. Коллинз Д. Что стоматолог должен знать о стоматологической карте. Нортвест Дент. 1996; 75: 35–9. [PubMed] [Google Scholar] 5. Принципы этики и Кодекс профессионального поведения ADA, Совет по этике, уставу и судебным делам, Американская стоматологическая ассоциация, Доступно по адресу: http://www.ada.org [последний доступ 19 августа 2010 г. ] 6. Платт М., Юэ-Дайер М. Насколько точны ваши графики? Обновление вмятины.1995; 22: 374. [PubMed] [Google Scholar] 7. Рэй А.Е., Стаффа Дж. Важность ведения соответствующих стоматологических записей. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1993; 59: 55–60. [PubMed] [Google Scholar] 8. Скифкас П.М. Защита файлов: ваша роль в обеспечении конфиденциальности историй болезни. J Am Dent Assoc. 1996; 127: 1248–52. [PubMed] [Google Scholar] 9. Borrman H, Dahlbom U, Loyola E, Rene N. Оценка качества 10-летних историй болезни в судебной стоматологии. Int J Legal Med. 1995; 108: 100–4. [PubMed] [Google Scholar] 10.Американский совет судебной стоматологии. Рекомендации по идентификации тела. J Am Dent Assoc. 1994; 125: 1244–54. [PubMed] [Google Scholar] 11. Нельсон Г.В. Рекомендации по предотвращению проблем в делопроизводстве. Часть 1. Педиатр Дент. 1989; 11: 174–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Rothwell R, Haglund W, Morton TH., Jr. Стоматологическая идентификация в серийных убийствах: Убийства в Грин-Ривер. J Am Dent Assoc. 1989; 119: 373–9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Plunkett LR. Управление записями пациентов. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1997; 63: 10–4.[PubMed] [Google Scholar]

Стоматологические записи: обзор

J Forensic Dent Sci. Январь-июнь 2010 г .; 2 (1): 5–10.

BK Charangowda

KVG Dental College, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India

KVG Dental College, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India

Адрес для корреспонденции College, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India E-mail: [email protected] Copyright © Journal of Forensic Dental Sciences

Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License, которая неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Стоматологические записи состоят из документов, относящихся к истории болезни, клиническому обследованию, диагнозу, проведенному лечению и прогнозу. Для практикующего стоматолога необходимо доскональное знание стоматологической документации, поскольку она имеет не только судебно-медицинское применение, но также имеет юридические последствия в отношении страхования и защиты прав потребителей. В этой статье рассматривается важность стоматологических записей в судебной медицине.

Ключевые слова: Стоматологические записи, судебно-медицинская экспертиза, судебно-медицинская экспертиза

Введение

Судебная одонтология — это применение искусства и науки стоматологии для решения вопросов, относящихся к праву.Некоторые из разнообразных аспектов этой уникальной дисциплины могут варьироваться от идентификации человеческих останков до борьбы с массовыми бедствиями, от оценки следов укусов и узорчатых повреждений кожи до использования стоматологических материалов при исследовании улик [1].

Стоматологическая карта — это подробный документ с историей болезни, физическим осмотром, диагнозом, лечением и ведением пациента. По закону стоматологи обязаны вести и вести соответствующие истории болезни.С ростом осведомленности широкой общественности о юридических проблемах, связанных со здравоохранением, и с тревожным ростом случаев злоупотребления служебным положением, тщательное знание вопросов стоматологической карты становится важным для любого практикующего врача. Способность практикующих врачей составлять и поддерживать точные стоматологические записи имеет важное значение для качественного ухода за пациентами, а также является юридическим обязательством. Стоматологическая карта обеспечивает непрерывность ухода за пациентом и имеет решающее значение в случае страхового случая по врачебной халатности.[2]

Полная и точная документация — важная часть стоматологической практики. Надлежащее ведение документации — основа надлежащей клинической практики и важный навык для практикующих врачей. Основная цель ведения стоматологической документации — обеспечить качественный уход за пациентом и последующее наблюдение. Стоматологические записи также могут использоваться для судебно-медицинских целей и играть важную роль в обучении и исследованиях, а также в юридических вопросах. Свод практических правил по стоматологическим записям документирует минимальные требования к записи и ведению стоматологических записей и описывает некоторые из основных принципов, которые должны применяться практикующими врачами при ведении записей.

Карта пациента

Запись может состоять из нескольких различных элементов, которые включают письменные записи, рентгенограммы, модели исследования [Рисунки -], письма-направления, отчеты консультантов, клинические фотографии, результаты специальных исследований, рецепты на лекарства, рецепты лабораторий и т. Д. идентификационная информация пациента и полная история болезни. Очевидно, что это большой объем информации, и важно, чтобы практикующий специалист поддерживал ее в легкодоступном виде.

Карикатура о значении стоматологической карты

Информация в стоматологической карте должна в первую очередь иметь клинический характер. Запись включает регистрационную форму пациента со всей основной личной информацией. Бригада стоматологов должна очень скрупулезно и тщательно вести записи в стоматологическом кабинете. Вся информация в стоматологической карте должна быть четко записана, и лицо, ответственное за ввод новой информации, должно поставить свою подпись и дату в записи. Информация не должна быть двусмысленной или содержать много сокращений.В практике с более чем одним практикующим стоматологом личность практикующего врача, проводящего лечение, должна быть четко указана в записи. Все записи в истории болезни пациента должны быть датированы, подписаны и написаны от руки чернилами и / или распечатаны на компьютере. Хотя чернил определенного цвета не требуется, любая копия записи должна легко читаться. Рукописные записи должны быть разборчивыми.

В письменных заметках приведены следующие примеры того, что обычно включается в стоматологическую карту: [3,4]

  1. Идентификационные данные — имя, дата рождения, номера телефонов и контактная информация для экстренных случаев.

  2. Стоматологический анамнез

  3. Клинический осмотр с включением точных карт

  4. Диагноз

  5. План лечения

  6. Документация информированного согласия

  7. Медицинский анамнез — тщательное исследование, включая минимум: —

    • Имя и номер телефона врача

    • Оценка стоматологами общего состояния и внешнего вида пациента

    • Список системных заболеваний — диабет, ревматическая лихорадка, гепатит и т.п.

    • Любые текущие медицинские лечение

    • Любые нарушения свертываемости крови, лекарственная аллергия, курение и алкоголь в анамнезе

    • Любые сердечные заболевания

    • Соответствующий семейный анамнез

    • Беременность

    • Физическая и эмоциональная переносимость процедур

В стоматологической карте не должно храниться никакой финансовой информации. Бухгалтерские карты, разбивка страховых выплат, страховые претензии и платежные ваучеры не являются частью истории болезни пациента. Финансовые записи следует вести отдельно от стоматологических. Другая информация, которую лучше не записывать, — это личные мнения или критика. Обязательно задокументируйте отказ пациента принять рекомендованный план лечения и отменить приемы.

На внешней обложке карты должно отображаться только имя пациента и / или номер счета. Использование абстрактных текстов выгодно в офисной системе (цветовое или символьное кодирование), так что только сотрудники вашего офиса смогут их расшифровать.Для всех офисов одна наклейка на внешней стороне обложки может предупредить команду о необходимости заглянуть внутрь для получения важной информации об аллергии, лекарствах, предварительных приемах антибиотиков и клинических условиях, которые могут повлиять на лечение зубов. Все медицинские отметки внутри карты должны быть видны только уполномоченному персоналу.

Ведение стоматологической документации

Большинство стоматологов делают записи в бумажных стоматологических записях. Однако гораздо больше стоматологов используют компьютеризированные системы регистрации для ведения стоматологических записей пациентов.Электронные записи имеют большое качество и преимущества с точки зрения безопасности пациентов, и, вероятно, будут расти по мере того, как все больше стоматологических клиник и больниц станут компьютеризированными. Многие стоматологические клиники используют традиционные бумажные карты; традиционные файловые системы помечаются следующей информацией:

Файлы затем упорядочиваются таким образом, чтобы их можно было легко найти — обычно в боковой системе хранения с открытыми полками. [5]

Цветовое кодирование

Многие стоматологические кабинеты используют систему хранения карт с цветовой кодировкой для файлов истории болезни.Ярлыки с цветовой кодировкой — обычно первые две буквы фамилии пациента и даты начала лечения — помещаются в файл пациента. Это может помочь сделать поиск записей быстрым и легким.

Активный и Неактивный

Большинство офисов имеют две категории файлов с картами пациентов: (1) Активные и (2) Неактивные.

В активных файлах хранятся записи о пациентах, которым в настоящее время предоставляется стоматологическая помощь. К неактивным пациентам относятся те, кто не возвращался в течение 24 месяцев.Храните файлы активных пациентов на месте. Эти записи должны быть удобно расположены в офисе.

Неактивные файлы содержат записи о пациентах, которые лечились в офисе в прошлом, но в настоящее время не находятся на лечении в офисе. Эти файлы обычно находятся в офисе, но в удаленном месте.

В офисе должна быть установлена ​​система для своевременного определения перехода от активного статуса к неактивному. Все записи, как активные, так и неактивные, следует тщательно поддерживать, чтобы быть уверенным, что они не будут уничтожены или утеряны.

Лоуни описывает простую десятиэтапную процедуру, чтобы убедиться, что ваши записи соответствуют требованиям. Модифицированная и расширенная версия, подходящая для Национальной службы здравоохранения и стоматологии Великобритании, которая использовалась в Великобритании, выглядит следующим образом [2, 3] (принятие того же в нашей стране будет очень полезным)

  1. Используйте последовательный стиль для записей — внешний вид записи улучшается за счет использования того же цвета и типа пера, использования тех же сокращений и обозначений и т. д. случай, если записи оказываются подделанными каким-либо образом.Эти необъяснимые исправления могут подорвать доверие ко всей записи и к лечащему стоматологу.

  2. Используйте однострочное перекрещивание — это сохраняет целостность записи и показывает, что вам нечего скрывать.

  3. Не используйте корректирующие жидкости. — это не только беспорядочно, но и бросается в глаза и может указывать на попытку скрыть информацию.

  4. Используйте чернила — карандаш может тускнеть, и возникает вопрос, были ли внесены изменения в записи.

  5. Пишите разборчиво — неразборчивая запись может быть столь же плохой, как и ее отсутствие. Трудные для чтения записи могут привести к предположениям других, и это может быть неблагоприятно для вас.

  6. Выражайте озабоченность потребностями пациента — тем самым вы подтверждаете, что выслушали, сочувствовали, поняли и действовали в соответствии с пожеланиями пациента. Это также позволяет дать объяснение, если желания пациента недостижимы или нереалистичны, и может помочь мгновенно распространить дело о злоупотреблении служебным положением. Используйте цитаты, чтобы обозначить комментарии пациентов, отличные от ваших собственных.

  7. Никогда не делайте уничижительных замечаний в протоколе. Лишние записи служат только для того, чтобы передать ощущение непрофессионализма и могут вызвать сомнения относительно общей достоверности оставшейся части записи. Негативное мнение о пациентах, например, их отказ следовать вашим советам или прийти на прием, следует записывать беспристрастно и объективно.

  8. Документируйте полностью — не нужно ограничиваться примечаниями, подробное объяснение всегда лучше, чем отсутствие информации.

  9. Используйте только принятые сокращения для лечения — это полезно как в случае злоупотребления служебным положением, так и при передаче записей другому стоматологу для направления, предварительного одобрения или смены стоматолога.

  10. Сопоставление документов — сведения о страховании и другие материалы от третьих лиц должны быть отделены от тех предметов, которые имеют непосредственное отношение к уходу за пациентом.

  11. Соблюдайте хронологический порядок — использование дырокола и металлических фиксаторов в верхней части записи может быть полезным для систематизации отдельных листов.

Следуя этим шагам, возможно создание точных и надежных записей.

Управление записями

Запись точной информации о пациенте имеет важное значение в стоматологии. Стоматологическая карта, также называемая картой пациента, является официальным офисным документом, в котором записывается вся диагностическая информация, клинические записи, назначенное лечение и связанные с пациентом сообщения, которые происходят в стоматологическом кабинете, включая инструкции по уходу на дому и согласие на лечение. .Защита медицинской информации — а также тщательное и полное ведение записей — чрезвычайно важны по многим причинам.

Уход за пациентом: записи пациента документируют курс лечения и могут содержать данные, которые можно использовать для оценки качества оказанной помощи. пациенту. [6]

Средства связи: записи также обеспечивают связь между лечащим стоматологом и любым другим врачом, который будет ухаживать за этим пациентом. Полные и точные записи предоставляют достаточно информации, чтобы другой поставщик медицинских услуг, не знающий заранее о пациенте, мог знать его стоматологический опыт.

Защита от обвинений в злоупотреблении служебным положением: Кроме того, стоматологическая карта может быть использована в суде для установления полученной диагностической информации и лечения, которое было оказано пациенту. Эта информация помогает определить, соответствовали ли диагноз и лечение стандартам оказания помощи в сообществе.

Помощь в установлении личности умершего или пропавшего без вести. Другой способ использования стоматологической записи — предоставление информации в соответствующие юридические органы, которая поможет в опознании умершего или пропавшего без вести человека.Наиболее распространенный элемент судебной стоматологии, с которым может столкнуться врач общей практики, — это предоставление прижизненных (до смерти) записей судебному одонтологу. [6]

Хранение и хранение

Обычно существуют другие требования к хранению записей о детях. Эти записи необходимо хранить в течение определенного периода после того, как ребенок станет майором. В стоматологическом кабинете должна быть политика хранения записей, и весь персонал должен ее понимать. Компания по страхованию профессиональной ответственности офиса, вероятно, даст рекомендации по удержанию.

Стоматологические записи могут храниться на микрофильмах или микрофишах, храниться в службе хранения записей (довольно распространено во многих юрисдикциях) или сканироваться для электронного хранения. Большое преимущество хранения записей в электронном виде, на микрофильмах или микрофишах заключается в том, что они занимают меньше места, чем бумажные. В некоторых случаях диагностические и / или лечебные слепки можно сфотографировать и сохранить. Однако перед тем, как полностью преобразовать записи в один из этих методов, стоматолог должен проконсультироваться со своим адвокатом и в страховой компании.

Точный медицинский / стоматологический анамнез может предоставить стоматологу важную и ценную информацию до начала лечения. Все стоматологи должны сначала собирать истории болезни и периодически обновлять их по мере необходимости. Стоматологи обязаны получать и поддерживать текущие истории болезни пациентов. Чаще всего ответственность за то, чтобы пациенты заполнили свои медицинские / стоматологические анкеты, несут члены группы, но это только часть процесса. Также важно, чтобы пациент понимал вопросы, давал соответствующие ответы и подписывал заполненную форму.Форма истории болезни является отправной точкой для стоматологической бригады при выполнении своих профессиональных обязательств. [5,7]

Условия предоставления услуг NHS гласят, что стоматологические записи должны храниться в течение двух лет. Правила гласят, что записи о лечении, рентгеновские снимки, фотографии и модели исследований должны храниться после завершения любого курса лечения и ухода в течение этого периода на условиях постоянного или подушного ухода. К таким действиям применяются строгие ограничения по времени, [3]

  1. В течение трех лет с даты, когда возникла причина иска

  2. В течение трех лет с даты, когда пациент узнал, что лечение могло быть небрежным

  3. Если претензия основана на нарушении контракта, иск должен быть подан в течение пяти лет в Шотландии и шести лет в Англии и Уэльсе

Таким образом, иск о халатности может быть предъявлен через много лет после событие, и хранение записей в течение как минимум двух лет является недостаточным.Оборонные организации предлагают вести учет постоянно. Это часто невозможно из-за нехватки места, поэтому организация защиты дает следующие рекомендации:

  1. Записи о лечении, рентгеновские снимки, модели исследований и корреспонденция должны храниться в течение 11 лет после завершения лечения

  2. Для детей, хранение записей до достижения пациентом 25-летнего возраста

  3. Ортодонтические модели — сохраняйте исходные до- и послеоперационные модели на постоянной основе, любые промежуточные модели следует утилизировать через пять лет.

Зона хранения этих записей должна быть защищена, а доступ к ней должен строго контролироваться. Следуя этим рекомендациям, стоматологические записи пациента будут доступны всякий раз, когда они понадобятся. Следование этим рекомендациям будет очень полезным для судебно-медицинской экспертизы у нас.

Конфиденциальность

Стоматологи находятся в привилегированном положении, так как они могут много узнать о своих пациентах, и эти знания приобретаются при условии, что они являются конфиденциальными. Конфиденциальность поощряет открытое и честное общение, улучшает отношения стоматолога и пациента, а также поощряет уважение к автономии и конфиденциальности пациента.

Существуют определенные обстоятельства, при которых информация может быть раскрыта, и они включают:

  1. Обмен соответствующей информацией с другими медицинскими работниками, участвующими в лечении пациента

  2. Информация может быть передана третьей стороне, если пациент или юрисконсульт дает письменное согласие, например, страховой компании

  3. Если запрашивается информация об умершем пациенте и запрашивается согласие его имущества или родственника и проводится расследование внезапной, подозрительной или необъяснимой смерти

  4. Требуется информация при подготовке юридических отчетов, содержащих только соответствующие стоматологические процедуры

  5. Доступ полиции к стоматологическим записям. В ордерах на обыск и выемку могут не входить стоматологические записи, поэтому их следует тщательно проверять.

  6. Протоколы клинических исследований и процедуры экспертной оценки. Имя пациента не разглашается. Если информация будет использоваться в учебных целях, необходимо получить согласие пациента.

Сфера конфиденциальности детской стоматологической информации может сбивать с толку. Лица в возрасте 16 лет и старше должны считаться взрослыми, однако в отношении лиц в возрасте 16 лет и младше дантист по-прежнему обязан заботиться о ребенке и, следовательно, сохранять конфиденциальность.Эта обязанность сочетается с обязанностью перед родителями, особенно в том, что касается согласия на лечение. Дети, ставшие жертвами жестокого обращения, нуждаются в особом уходе, и стоматолог может нести основную ответственность за нарушение конфиденциальности и сообщение о своих выводах в соответствующие органы.

Существуют специальные инструкции для пациентов со СПИДом / ВИЧ и заболеваниями, передающимися половым путем. При общении с этими людьми необходимо соблюдать строгую конфиденциальность. Раскрытие такой информации может привести к жалобе на серьезное нарушение профессиональной этики.[8,9]

Использование историй болезни пациентов в судебной медицине

Судебная стоматология — это область дублирования стоматологической и юридической профессий. Наиболее распространенный элемент судебной стоматологии, с которым может столкнуться врач общей практики, — это предоставление предубежденных (до смерти) записей для помощи в идентификации личности. Судебных дантистов часто вызывают для идентификации останков людей, которых невозможно опознать визуально. Это включает в себя большое количество ситуаций, таких как обгоревшие, сильно разложившиеся или искалеченные останки.Идентификация обычно проводится путем сравнения прижизненных (до смерти) и патологоанатомических (после смерти) записей [10].

Идентификация умерших — важный элемент в процессе подтверждения смерти и решающий компонент в расследовании убийств или других подозрительных смертей. Как для правоохранительных органов, так и для родственников крайне важно иметь быструю и точную идентификацию. До тех пор, пока не будет подтверждена идентификация, нельзя будет урегулировать имущество, выплачивать пособие в случае смерти и выжившие супруги не смогут вступить в повторный брак.Возможно, наиболее важным является то, что опознание умерших является важным компонентом процесса скорби и необходимой частью человеческого достоинства в цивилизованном обществе [11].

Офицеры полиции, ведущие дело, обычно вызывают стоматолога, чтобы предоставить подробную информацию о стоматологических записях. Следует помнить, что у полицейских нет установленных законом прав проверять или удалять записи о пациентах без их согласия. Однако закон допускает особые обстоятельства, и разумно передать личные дела, если это позволяет их идентифицировать или исключить.При необходимости также можно запросить согласие ближайшего родственника или исполнителя наследства. [12,13]

Наличие четких и четких записей того времени имеет важное значение для судебно-стоматологической идентификации. Если заметки датированы неправильно, это может затруднить или даже свести на нет положительную идентификацию. Именно в таких ситуациях ошибки, отмеченные Боррманом и другими, могут стать причиной серьезных ошибок. При получении запроса на записи полезна вся запись, включая такие элементы, как лабораторные рецепты и модели исследований.Во многих задокументированных случаях использовался уникальный рисунок небных складок, записанный на модели ортодонтического исследования, для выявления молодых людей без зубных реставраций [9].

Полиция может потребовать доступ к личному досье по другому уголовному делу. Например, они могут захотеть посмотреть журнал встреч, чтобы установить алиби или график. В этих обстоятельствах требуется ордер, если пациент не согласился на разглашение, поскольку можно утверждать, что разглашение заметок в данном случае не отвечает интересам пациента.В случае сомнений всегда обращайтесь к своему юрисконсульту.

Резюме и заключение

Сомневаясь в том, что следует задокументировать или как вести записи, практикующие должны спросить себя: «Будет ли это действие служить наилучшим интересам моего пациента? Помогает ли это действие для безопасности моего пациента и непрерывности его или ее стоматологической помощи? » Принципы, применяемые к рукописным записям, также применимы к компьютерным записям, например, записи должны иметь дату, время и штамп оператора, все внесенные изменения должны отслеживаться, а любые используемые коды должны легко переводиться на традиционный язык. Записи должны быть легкодоступными, а данные должны контролироваться, например, с помощью паролей.

Составление, хранение и публикация четких и точных историй болезни пациентов — важная часть профессиональной ответственности стоматолога. Успешное выполнение этой задачи поможет стоматологу в случае подачи судебного иска и поможет полиции и коронерам правильно идентифицировать людей.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не заявлено

Ссылки

2.Лоуни М. Для протокола. Понимание ведения учета пациентов. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1998; 64: 34–43. [PubMed] [Google Scholar] 4. Коллинз Д. Что стоматолог должен знать о стоматологической карте. Нортвест Дент. 1996; 75: 35–9. [PubMed] [Google Scholar] 5. Принципы этики и Кодекс профессионального поведения ADA, Совет по этике, уставу и судебным делам, Американская стоматологическая ассоциация, Доступно по адресу: http://www.ada.org [последний доступ 19 августа 2010 г. ] 6. Платт М., Юэ-Дайер М. Насколько точны ваши графики? Обновление вмятины.1995; 22: 374. [PubMed] [Google Scholar] 7. Рэй А.Е., Стаффа Дж. Важность ведения соответствующих стоматологических записей. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1993; 59: 55–60. [PubMed] [Google Scholar] 8. Скифкас П.М. Защита файлов: ваша роль в обеспечении конфиденциальности историй болезни. J Am Dent Assoc. 1996; 127: 1248–52. [PubMed] [Google Scholar] 9. Borrman H, Dahlbom U, Loyola E, Rene N. Оценка качества 10-летних историй болезни в судебной стоматологии. Int J Legal Med. 1995; 108: 100–4. [PubMed] [Google Scholar] 10.Американский совет судебной стоматологии. Рекомендации по идентификации тела. J Am Dent Assoc. 1994; 125: 1244–54. [PubMed] [Google Scholar] 11. Нельсон Г.В. Рекомендации по предотвращению проблем в делопроизводстве. Часть 1. Педиатр Дент. 1989; 11: 174–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Rothwell R, Haglund W, Morton TH., Jr. Стоматологическая идентификация в серийных убийствах: Убийства в Грин-Ривер. J Am Dent Assoc. 1989; 119: 373–9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Plunkett LR. Управление записями пациентов. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1997; 63: 10–4.[PubMed] [Google Scholar]

Стоматологические записи: обзор

J Forensic Dent Sci. Январь-июнь 2010 г .; 2 (1): 5–10.

BK Charangowda

KVG Dental College, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India

KVG Dental College, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India

Адрес для корреспонденции College, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India E-mail: [email protected] Copyright © Journal of Forensic Dental Sciences

Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License, которая неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Стоматологические записи состоят из документов, относящихся к истории болезни, клиническому обследованию, диагнозу, проведенному лечению и прогнозу. Для практикующего стоматолога необходимо доскональное знание стоматологической документации, поскольку она имеет не только судебно-медицинское применение, но также имеет юридические последствия в отношении страхования и защиты прав потребителей. В этой статье рассматривается важность стоматологических записей в судебной медицине.

Ключевые слова: Стоматологические записи, судебно-медицинская экспертиза, судебно-медицинская экспертиза

Введение

Судебная одонтология — это применение искусства и науки стоматологии для решения вопросов, относящихся к праву.Некоторые из разнообразных аспектов этой уникальной дисциплины могут варьироваться от идентификации человеческих останков до борьбы с массовыми бедствиями, от оценки следов укусов и узорчатых повреждений кожи до использования стоматологических материалов при исследовании улик [1].

Стоматологическая карта — это подробный документ с историей болезни, физическим осмотром, диагнозом, лечением и ведением пациента. По закону стоматологи обязаны вести и вести соответствующие истории болезни.С ростом осведомленности широкой общественности о юридических проблемах, связанных со здравоохранением, и с тревожным ростом случаев злоупотребления служебным положением, тщательное знание вопросов стоматологической карты становится важным для любого практикующего врача. Способность практикующих врачей составлять и поддерживать точные стоматологические записи имеет важное значение для качественного ухода за пациентами, а также является юридическим обязательством. Стоматологическая карта обеспечивает непрерывность ухода за пациентом и имеет решающее значение в случае страхового случая по врачебной халатности.[2]

Полная и точная документация — важная часть стоматологической практики. Надлежащее ведение документации — основа надлежащей клинической практики и важный навык для практикующих врачей. Основная цель ведения стоматологической документации — обеспечить качественный уход за пациентом и последующее наблюдение. Стоматологические записи также могут использоваться для судебно-медицинских целей и играть важную роль в обучении и исследованиях, а также в юридических вопросах. Свод практических правил по стоматологическим записям документирует минимальные требования к записи и ведению стоматологических записей и описывает некоторые из основных принципов, которые должны применяться практикующими врачами при ведении записей.

Карта пациента

Запись может состоять из нескольких различных элементов, которые включают письменные записи, рентгенограммы, модели исследования [Рисунки -], письма-направления, отчеты консультантов, клинические фотографии, результаты специальных исследований, рецепты на лекарства, рецепты лабораторий и т. Д. идентификационная информация пациента и полная история болезни. Очевидно, что это большой объем информации, и важно, чтобы практикующий специалист поддерживал ее в легкодоступном виде.

Карикатура о значении стоматологической карты

Информация в стоматологической карте должна в первую очередь иметь клинический характер. Запись включает регистрационную форму пациента со всей основной личной информацией. Бригада стоматологов должна очень скрупулезно и тщательно вести записи в стоматологическом кабинете. Вся информация в стоматологической карте должна быть четко записана, и лицо, ответственное за ввод новой информации, должно поставить свою подпись и дату в записи. Информация не должна быть двусмысленной или содержать много сокращений.В практике с более чем одним практикующим стоматологом личность практикующего врача, проводящего лечение, должна быть четко указана в записи. Все записи в истории болезни пациента должны быть датированы, подписаны и написаны от руки чернилами и / или распечатаны на компьютере. Хотя чернил определенного цвета не требуется, любая копия записи должна легко читаться. Рукописные записи должны быть разборчивыми.

В письменных заметках приведены следующие примеры того, что обычно включается в стоматологическую карту: [3,4]

  1. Идентификационные данные — имя, дата рождения, номера телефонов и контактная информация для экстренных случаев.

  2. Стоматологический анамнез

  3. Клинический осмотр с включением точных карт

  4. Диагноз

  5. План лечения

  6. Документация информированного согласия

  7. Медицинский анамнез — тщательное исследование, включая минимум: —

    • Имя и номер телефона врача

    • Оценка стоматологами общего состояния и внешнего вида пациента

    • Список системных заболеваний — диабет, ревматическая лихорадка, гепатит и т.п.

    • Любые текущие медицинские лечение

    • Любые нарушения свертываемости крови, лекарственная аллергия, курение и алкоголь в анамнезе

    • Любые сердечные заболевания

    • Соответствующий семейный анамнез

    • Беременность

    • Физическая и эмоциональная переносимость процедур

В стоматологической карте не должно храниться никакой финансовой информации. Бухгалтерские карты, разбивка страховых выплат, страховые претензии и платежные ваучеры не являются частью истории болезни пациента. Финансовые записи следует вести отдельно от стоматологических. Другая информация, которую лучше не записывать, — это личные мнения или критика. Обязательно задокументируйте отказ пациента принять рекомендованный план лечения и отменить приемы.

На внешней обложке карты должно отображаться только имя пациента и / или номер счета. Использование абстрактных текстов выгодно в офисной системе (цветовое или символьное кодирование), так что только сотрудники вашего офиса смогут их расшифровать.Для всех офисов одна наклейка на внешней стороне обложки может предупредить команду о необходимости заглянуть внутрь для получения важной информации об аллергии, лекарствах, предварительных приемах антибиотиков и клинических условиях, которые могут повлиять на лечение зубов. Все медицинские отметки внутри карты должны быть видны только уполномоченному персоналу.

Ведение стоматологической документации

Большинство стоматологов делают записи в бумажных стоматологических записях. Однако гораздо больше стоматологов используют компьютеризированные системы регистрации для ведения стоматологических записей пациентов.Электронные записи имеют большое качество и преимущества с точки зрения безопасности пациентов, и, вероятно, будут расти по мере того, как все больше стоматологических клиник и больниц станут компьютеризированными. Многие стоматологические клиники используют традиционные бумажные карты; традиционные файловые системы помечаются следующей информацией:

Файлы затем упорядочиваются таким образом, чтобы их можно было легко найти — обычно в боковой системе хранения с открытыми полками. [5]

Цветовое кодирование

Многие стоматологические кабинеты используют систему хранения карт с цветовой кодировкой для файлов истории болезни.Ярлыки с цветовой кодировкой — обычно первые две буквы фамилии пациента и даты начала лечения — помещаются в файл пациента. Это может помочь сделать поиск записей быстрым и легким.

Активный и Неактивный

Большинство офисов имеют две категории файлов с картами пациентов: (1) Активные и (2) Неактивные.

В активных файлах хранятся записи о пациентах, которым в настоящее время предоставляется стоматологическая помощь. К неактивным пациентам относятся те, кто не возвращался в течение 24 месяцев.Храните файлы активных пациентов на месте. Эти записи должны быть удобно расположены в офисе.

Неактивные файлы содержат записи о пациентах, которые лечились в офисе в прошлом, но в настоящее время не находятся на лечении в офисе. Эти файлы обычно находятся в офисе, но в удаленном месте.

В офисе должна быть установлена ​​система для своевременного определения перехода от активного статуса к неактивному. Все записи, как активные, так и неактивные, следует тщательно поддерживать, чтобы быть уверенным, что они не будут уничтожены или утеряны.

Лоуни описывает простую десятиэтапную процедуру, чтобы убедиться, что ваши записи соответствуют требованиям. Модифицированная и расширенная версия, подходящая для Национальной службы здравоохранения и стоматологии Великобритании, которая использовалась в Великобритании, выглядит следующим образом [2, 3] (принятие того же в нашей стране будет очень полезным)

  1. Используйте последовательный стиль для записей — внешний вид записи улучшается за счет использования того же цвета и типа пера, использования тех же сокращений и обозначений и т. д. случай, если записи оказываются подделанными каким-либо образом.Эти необъяснимые исправления могут подорвать доверие ко всей записи и к лечащему стоматологу.

  2. Используйте однострочное перекрещивание — это сохраняет целостность записи и показывает, что вам нечего скрывать.

  3. Не используйте корректирующие жидкости. — это не только беспорядочно, но и бросается в глаза и может указывать на попытку скрыть информацию.

  4. Используйте чернила — карандаш может тускнеть, и возникает вопрос, были ли внесены изменения в записи.

  5. Пишите разборчиво — неразборчивая запись может быть столь же плохой, как и ее отсутствие. Трудные для чтения записи могут привести к предположениям других, и это может быть неблагоприятно для вас.

  6. Выражайте озабоченность потребностями пациента — тем самым вы подтверждаете, что выслушали, сочувствовали, поняли и действовали в соответствии с пожеланиями пациента. Это также позволяет дать объяснение, если желания пациента недостижимы или нереалистичны, и может помочь мгновенно распространить дело о злоупотреблении служебным положением. Используйте цитаты, чтобы обозначить комментарии пациентов, отличные от ваших собственных.

  7. Никогда не делайте уничижительных замечаний в протоколе. Лишние записи служат только для того, чтобы передать ощущение непрофессионализма и могут вызвать сомнения относительно общей достоверности оставшейся части записи. Негативное мнение о пациентах, например, их отказ следовать вашим советам или прийти на прием, следует записывать беспристрастно и объективно.

  8. Документируйте полностью — не нужно ограничиваться примечаниями, подробное объяснение всегда лучше, чем отсутствие информации.

  9. Используйте только принятые сокращения для лечения — это полезно как в случае злоупотребления служебным положением, так и при передаче записей другому стоматологу для направления, предварительного одобрения или смены стоматолога.

  10. Сопоставление документов — сведения о страховании и другие материалы от третьих лиц должны быть отделены от тех предметов, которые имеют непосредственное отношение к уходу за пациентом.

  11. Соблюдайте хронологический порядок — использование дырокола и металлических фиксаторов в верхней части записи может быть полезным для систематизации отдельных листов.

Следуя этим шагам, возможно создание точных и надежных записей.

Управление записями

Запись точной информации о пациенте имеет важное значение в стоматологии. Стоматологическая карта, также называемая картой пациента, является официальным офисным документом, в котором записывается вся диагностическая информация, клинические записи, назначенное лечение и связанные с пациентом сообщения, которые происходят в стоматологическом кабинете, включая инструкции по уходу на дому и согласие на лечение. .Защита медицинской информации — а также тщательное и полное ведение записей — чрезвычайно важны по многим причинам.

Уход за пациентом: записи пациента документируют курс лечения и могут содержать данные, которые можно использовать для оценки качества оказанной помощи. пациенту. [6]

Средства связи: записи также обеспечивают связь между лечащим стоматологом и любым другим врачом, который будет ухаживать за этим пациентом. Полные и точные записи предоставляют достаточно информации, чтобы другой поставщик медицинских услуг, не знающий заранее о пациенте, мог знать его стоматологический опыт.

Защита от обвинений в злоупотреблении служебным положением: Кроме того, стоматологическая карта может быть использована в суде для установления полученной диагностической информации и лечения, которое было оказано пациенту. Эта информация помогает определить, соответствовали ли диагноз и лечение стандартам оказания помощи в сообществе.

Помощь в установлении личности умершего или пропавшего без вести. Другой способ использования стоматологической записи — предоставление информации в соответствующие юридические органы, которая поможет в опознании умершего или пропавшего без вести человека.Наиболее распространенный элемент судебной стоматологии, с которым может столкнуться врач общей практики, — это предоставление прижизненных (до смерти) записей судебному одонтологу. [6]

Хранение и хранение

Обычно существуют другие требования к хранению записей о детях. Эти записи необходимо хранить в течение определенного периода после того, как ребенок станет майором. В стоматологическом кабинете должна быть политика хранения записей, и весь персонал должен ее понимать. Компания по страхованию профессиональной ответственности офиса, вероятно, даст рекомендации по удержанию.

Стоматологические записи могут храниться на микрофильмах или микрофишах, храниться в службе хранения записей (довольно распространено во многих юрисдикциях) или сканироваться для электронного хранения. Большое преимущество хранения записей в электронном виде, на микрофильмах или микрофишах заключается в том, что они занимают меньше места, чем бумажные. В некоторых случаях диагностические и / или лечебные слепки можно сфотографировать и сохранить. Однако перед тем, как полностью преобразовать записи в один из этих методов, стоматолог должен проконсультироваться со своим адвокатом и в страховой компании.

Точный медицинский / стоматологический анамнез может предоставить стоматологу важную и ценную информацию до начала лечения. Все стоматологи должны сначала собирать истории болезни и периодически обновлять их по мере необходимости. Стоматологи обязаны получать и поддерживать текущие истории болезни пациентов. Чаще всего ответственность за то, чтобы пациенты заполнили свои медицинские / стоматологические анкеты, несут члены группы, но это только часть процесса. Также важно, чтобы пациент понимал вопросы, давал соответствующие ответы и подписывал заполненную форму.Форма истории болезни является отправной точкой для стоматологической бригады при выполнении своих профессиональных обязательств. [5,7]

Условия предоставления услуг NHS гласят, что стоматологические записи должны храниться в течение двух лет. Правила гласят, что записи о лечении, рентгеновские снимки, фотографии и модели исследований должны храниться после завершения любого курса лечения и ухода в течение этого периода на условиях постоянного или подушного ухода. К таким действиям применяются строгие ограничения по времени, [3]

  1. В течение трех лет с даты, когда возникла причина иска

  2. В течение трех лет с даты, когда пациент узнал, что лечение могло быть небрежным

  3. Если претензия основана на нарушении контракта, иск должен быть подан в течение пяти лет в Шотландии и шести лет в Англии и Уэльсе

Таким образом, иск о халатности может быть предъявлен через много лет после событие, и хранение записей в течение как минимум двух лет является недостаточным.Оборонные организации предлагают вести учет постоянно. Это часто невозможно из-за нехватки места, поэтому организация защиты дает следующие рекомендации:

  1. Записи о лечении, рентгеновские снимки, модели исследований и корреспонденция должны храниться в течение 11 лет после завершения лечения

  2. Для детей, хранение записей до достижения пациентом 25-летнего возраста

  3. Ортодонтические модели — сохраняйте исходные до- и послеоперационные модели на постоянной основе, любые промежуточные модели следует утилизировать через пять лет.

Зона хранения этих записей должна быть защищена, а доступ к ней должен строго контролироваться. Следуя этим рекомендациям, стоматологические записи пациента будут доступны всякий раз, когда они понадобятся. Следование этим рекомендациям будет очень полезным для судебно-медицинской экспертизы у нас.

Конфиденциальность

Стоматологи находятся в привилегированном положении, так как они могут много узнать о своих пациентах, и эти знания приобретаются при условии, что они являются конфиденциальными. Конфиденциальность поощряет открытое и честное общение, улучшает отношения стоматолога и пациента, а также поощряет уважение к автономии и конфиденциальности пациента.

Существуют определенные обстоятельства, при которых информация может быть раскрыта, и они включают:

  1. Обмен соответствующей информацией с другими медицинскими работниками, участвующими в лечении пациента

  2. Информация может быть передана третьей стороне, если пациент или юрисконсульт дает письменное согласие, например, страховой компании

  3. Если запрашивается информация об умершем пациенте и запрашивается согласие его имущества или родственника и проводится расследование внезапной, подозрительной или необъяснимой смерти

  4. Требуется информация при подготовке юридических отчетов, содержащих только соответствующие стоматологические процедуры

  5. Доступ полиции к стоматологическим записям. В ордерах на обыск и выемку могут не входить стоматологические записи, поэтому их следует тщательно проверять.

  6. Протоколы клинических исследований и процедуры экспертной оценки. Имя пациента не разглашается. Если информация будет использоваться в учебных целях, необходимо получить согласие пациента.

Сфера конфиденциальности детской стоматологической информации может сбивать с толку. Лица в возрасте 16 лет и старше должны считаться взрослыми, однако в отношении лиц в возрасте 16 лет и младше дантист по-прежнему обязан заботиться о ребенке и, следовательно, сохранять конфиденциальность.Эта обязанность сочетается с обязанностью перед родителями, особенно в том, что касается согласия на лечение. Дети, ставшие жертвами жестокого обращения, нуждаются в особом уходе, и стоматолог может нести основную ответственность за нарушение конфиденциальности и сообщение о своих выводах в соответствующие органы.

Существуют специальные инструкции для пациентов со СПИДом / ВИЧ и заболеваниями, передающимися половым путем. При общении с этими людьми необходимо соблюдать строгую конфиденциальность. Раскрытие такой информации может привести к жалобе на серьезное нарушение профессиональной этики.[8,9]

Использование историй болезни пациентов в судебной медицине

Судебная стоматология — это область дублирования стоматологической и юридической профессий. Наиболее распространенный элемент судебной стоматологии, с которым может столкнуться врач общей практики, — это предоставление предубежденных (до смерти) записей для помощи в идентификации личности. Судебных дантистов часто вызывают для идентификации останков людей, которых невозможно опознать визуально. Это включает в себя большое количество ситуаций, таких как обгоревшие, сильно разложившиеся или искалеченные останки.Идентификация обычно проводится путем сравнения прижизненных (до смерти) и патологоанатомических (после смерти) записей [10].

Идентификация умерших — важный элемент в процессе подтверждения смерти и решающий компонент в расследовании убийств или других подозрительных смертей. Как для правоохранительных органов, так и для родственников крайне важно иметь быструю и точную идентификацию. До тех пор, пока не будет подтверждена идентификация, нельзя будет урегулировать имущество, выплачивать пособие в случае смерти и выжившие супруги не смогут вступить в повторный брак.Возможно, наиболее важным является то, что опознание умерших является важным компонентом процесса скорби и необходимой частью человеческого достоинства в цивилизованном обществе [11].

Офицеры полиции, ведущие дело, обычно вызывают стоматолога, чтобы предоставить подробную информацию о стоматологических записях. Следует помнить, что у полицейских нет установленных законом прав проверять или удалять записи о пациентах без их согласия. Однако закон допускает особые обстоятельства, и разумно передать личные дела, если это позволяет их идентифицировать или исключить.При необходимости также можно запросить согласие ближайшего родственника или исполнителя наследства. [12,13]

Наличие четких и четких записей того времени имеет важное значение для судебно-стоматологической идентификации. Если заметки датированы неправильно, это может затруднить или даже свести на нет положительную идентификацию. Именно в таких ситуациях ошибки, отмеченные Боррманом и другими, могут стать причиной серьезных ошибок. При получении запроса на записи полезна вся запись, включая такие элементы, как лабораторные рецепты и модели исследований.Во многих задокументированных случаях использовался уникальный рисунок небных складок, записанный на модели ортодонтического исследования, для выявления молодых людей без зубных реставраций [9].

Полиция может потребовать доступ к личному досье по другому уголовному делу. Например, они могут захотеть посмотреть журнал встреч, чтобы установить алиби или график. В этих обстоятельствах требуется ордер, если пациент не согласился на разглашение, поскольку можно утверждать, что разглашение заметок в данном случае не отвечает интересам пациента.В случае сомнений всегда обращайтесь к своему юрисконсульту.

Резюме и заключение

Сомневаясь в том, что следует задокументировать или как вести записи, практикующие должны спросить себя: «Будет ли это действие служить наилучшим интересам моего пациента? Помогает ли это действие для безопасности моего пациента и непрерывности его или ее стоматологической помощи? » Принципы, применяемые к рукописным записям, также применимы к компьютерным записям, например, записи должны иметь дату, время и штамп оператора, все внесенные изменения должны отслеживаться, а любые используемые коды должны легко переводиться на традиционный язык. Записи должны быть легкодоступными, а данные должны контролироваться, например, с помощью паролей.

Составление, хранение и публикация четких и точных историй болезни пациентов — важная часть профессиональной ответственности стоматолога. Успешное выполнение этой задачи поможет стоматологу в случае подачи судебного иска и поможет полиции и коронерам правильно идентифицировать людей.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не заявлено

Ссылки

2.Лоуни М. Для протокола. Понимание ведения учета пациентов. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1998; 64: 34–43. [PubMed] [Google Scholar] 4. Коллинз Д. Что стоматолог должен знать о стоматологической карте. Нортвест Дент. 1996; 75: 35–9. [PubMed] [Google Scholar] 5. Принципы этики и Кодекс профессионального поведения ADA, Совет по этике, уставу и судебным делам, Американская стоматологическая ассоциация, Доступно по адресу: http://www.ada.org [последний доступ 19 августа 2010 г. ] 6. Платт М., Юэ-Дайер М. Насколько точны ваши графики? Обновление вмятины.1995; 22: 374. [PubMed] [Google Scholar] 7. Рэй А.Е., Стаффа Дж. Важность ведения соответствующих стоматологических записей. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1993; 59: 55–60. [PubMed] [Google Scholar] 8. Скифкас П.М. Защита файлов: ваша роль в обеспечении конфиденциальности историй болезни. J Am Dent Assoc. 1996; 127: 1248–52. [PubMed] [Google Scholar] 9. Borrman H, Dahlbom U, Loyola E, Rene N. Оценка качества 10-летних историй болезни в судебной стоматологии. Int J Legal Med. 1995; 108: 100–4. [PubMed] [Google Scholar] 10.Американский совет судебной стоматологии. Рекомендации по идентификации тела. J Am Dent Assoc. 1994; 125: 1244–54. [PubMed] [Google Scholar] 11. Нельсон Г.В. Рекомендации по предотвращению проблем в делопроизводстве. Часть 1. Педиатр Дент. 1989; 11: 174–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Rothwell R, Haglund W, Morton TH., Jr. Стоматологическая идентификация в серийных убийствах: Убийства в Грин-Ривер. J Am Dent Assoc. 1989; 119: 373–9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Plunkett LR. Управление записями пациентов. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1997; 63: 10–4.[PubMed] [Google Scholar]

Стоматологические записи: обзор

J Forensic Dent Sci. Январь-июнь 2010 г .; 2 (1): 5–10.

BK Charangowda

KVG Dental College, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India

KVG Dental College, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India

Адрес для корреспонденции College, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India E-mail: [email protected] Copyright © Journal of Forensic Dental Sciences

Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License, которая неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Стоматологические записи состоят из документов, относящихся к истории болезни, клиническому обследованию, диагнозу, проведенному лечению и прогнозу. Для практикующего стоматолога необходимо доскональное знание стоматологической документации, поскольку она имеет не только судебно-медицинское применение, но также имеет юридические последствия в отношении страхования и защиты прав потребителей. В этой статье рассматривается важность стоматологических записей в судебной медицине.

Ключевые слова: Стоматологические записи, судебно-медицинская экспертиза, судебно-медицинская экспертиза

Введение

Судебная одонтология — это применение искусства и науки стоматологии для решения вопросов, относящихся к праву.Некоторые из разнообразных аспектов этой уникальной дисциплины могут варьироваться от идентификации человеческих останков до борьбы с массовыми бедствиями, от оценки следов укусов и узорчатых повреждений кожи до использования стоматологических материалов при исследовании улик [1].

Стоматологическая карта — это подробный документ с историей болезни, физическим осмотром, диагнозом, лечением и ведением пациента. По закону стоматологи обязаны вести и вести соответствующие истории болезни.С ростом осведомленности широкой общественности о юридических проблемах, связанных со здравоохранением, и с тревожным ростом случаев злоупотребления служебным положением, тщательное знание вопросов стоматологической карты становится важным для любого практикующего врача. Способность практикующих врачей составлять и поддерживать точные стоматологические записи имеет важное значение для качественного ухода за пациентами, а также является юридическим обязательством. Стоматологическая карта обеспечивает непрерывность ухода за пациентом и имеет решающее значение в случае страхового случая по врачебной халатности.[2]

Полная и точная документация — важная часть стоматологической практики. Надлежащее ведение документации — основа надлежащей клинической практики и важный навык для практикующих врачей. Основная цель ведения стоматологической документации — обеспечить качественный уход за пациентом и последующее наблюдение. Стоматологические записи также могут использоваться для судебно-медицинских целей и играть важную роль в обучении и исследованиях, а также в юридических вопросах. Свод практических правил по стоматологическим записям документирует минимальные требования к записи и ведению стоматологических записей и описывает некоторые из основных принципов, которые должны применяться практикующими врачами при ведении записей.

Карта пациента

Запись может состоять из нескольких различных элементов, которые включают письменные записи, рентгенограммы, модели исследования [Рисунки -], письма-направления, отчеты консультантов, клинические фотографии, результаты специальных исследований, рецепты на лекарства, рецепты лабораторий и т. Д. идентификационная информация пациента и полная история болезни. Очевидно, что это большой объем информации, и важно, чтобы практикующий специалист поддерживал ее в легкодоступном виде.

Карикатура о значении стоматологической карты

Информация в стоматологической карте должна в первую очередь иметь клинический характер. Запись включает регистрационную форму пациента со всей основной личной информацией. Бригада стоматологов должна очень скрупулезно и тщательно вести записи в стоматологическом кабинете. Вся информация в стоматологической карте должна быть четко записана, и лицо, ответственное за ввод новой информации, должно поставить свою подпись и дату в записи. Информация не должна быть двусмысленной или содержать много сокращений.В практике с более чем одним практикующим стоматологом личность практикующего врача, проводящего лечение, должна быть четко указана в записи. Все записи в истории болезни пациента должны быть датированы, подписаны и написаны от руки чернилами и / или распечатаны на компьютере. Хотя чернил определенного цвета не требуется, любая копия записи должна легко читаться. Рукописные записи должны быть разборчивыми.

В письменных заметках приведены следующие примеры того, что обычно включается в стоматологическую карту: [3,4]

  1. Идентификационные данные — имя, дата рождения, номера телефонов и контактная информация для экстренных случаев.

  2. Стоматологический анамнез

  3. Клинический осмотр с включением точных карт

  4. Диагноз

  5. План лечения

  6. Документация информированного согласия

  7. Медицинский анамнез — тщательное исследование, включая минимум: —

    • Имя и номер телефона врача

    • Оценка стоматологами общего состояния и внешнего вида пациента

    • Список системных заболеваний — диабет, ревматическая лихорадка, гепатит и т.п.

    • Любые текущие медицинские лечение

    • Любые нарушения свертываемости крови, лекарственная аллергия, курение и алкоголь в анамнезе

    • Любые сердечные заболевания

    • Соответствующий семейный анамнез

    • Беременность

    • Физическая и эмоциональная переносимость процедур

В стоматологической карте не должно храниться никакой финансовой информации. Бухгалтерские карты, разбивка страховых выплат, страховые претензии и платежные ваучеры не являются частью истории болезни пациента. Финансовые записи следует вести отдельно от стоматологических. Другая информация, которую лучше не записывать, — это личные мнения или критика. Обязательно задокументируйте отказ пациента принять рекомендованный план лечения и отменить приемы.

На внешней обложке карты должно отображаться только имя пациента и / или номер счета. Использование абстрактных текстов выгодно в офисной системе (цветовое или символьное кодирование), так что только сотрудники вашего офиса смогут их расшифровать.Для всех офисов одна наклейка на внешней стороне обложки может предупредить команду о необходимости заглянуть внутрь для получения важной информации об аллергии, лекарствах, предварительных приемах антибиотиков и клинических условиях, которые могут повлиять на лечение зубов. Все медицинские отметки внутри карты должны быть видны только уполномоченному персоналу.

Ведение стоматологической документации

Большинство стоматологов делают записи в бумажных стоматологических записях. Однако гораздо больше стоматологов используют компьютеризированные системы регистрации для ведения стоматологических записей пациентов.Электронные записи имеют большое качество и преимущества с точки зрения безопасности пациентов, и, вероятно, будут расти по мере того, как все больше стоматологических клиник и больниц станут компьютеризированными. Многие стоматологические клиники используют традиционные бумажные карты; традиционные файловые системы помечаются следующей информацией:

Файлы затем упорядочиваются таким образом, чтобы их можно было легко найти — обычно в боковой системе хранения с открытыми полками. [5]

Цветовое кодирование

Многие стоматологические кабинеты используют систему хранения карт с цветовой кодировкой для файлов истории болезни.Ярлыки с цветовой кодировкой — обычно первые две буквы фамилии пациента и даты начала лечения — помещаются в файл пациента. Это может помочь сделать поиск записей быстрым и легким.

Активный и Неактивный

Большинство офисов имеют две категории файлов с картами пациентов: (1) Активные и (2) Неактивные.

В активных файлах хранятся записи о пациентах, которым в настоящее время предоставляется стоматологическая помощь. К неактивным пациентам относятся те, кто не возвращался в течение 24 месяцев.Храните файлы активных пациентов на месте. Эти записи должны быть удобно расположены в офисе.

Неактивные файлы содержат записи о пациентах, которые лечились в офисе в прошлом, но в настоящее время не находятся на лечении в офисе. Эти файлы обычно находятся в офисе, но в удаленном месте.

В офисе должна быть установлена ​​система для своевременного определения перехода от активного статуса к неактивному. Все записи, как активные, так и неактивные, следует тщательно поддерживать, чтобы быть уверенным, что они не будут уничтожены или утеряны.

Лоуни описывает простую десятиэтапную процедуру, чтобы убедиться, что ваши записи соответствуют требованиям. Модифицированная и расширенная версия, подходящая для Национальной службы здравоохранения и стоматологии Великобритании, которая использовалась в Великобритании, выглядит следующим образом [2, 3] (принятие того же в нашей стране будет очень полезным)

  1. Используйте последовательный стиль для записей — внешний вид записи улучшается за счет использования того же цвета и типа пера, использования тех же сокращений и обозначений и т. д. случай, если записи оказываются подделанными каким-либо образом.Эти необъяснимые исправления могут подорвать доверие ко всей записи и к лечащему стоматологу.

  2. Используйте однострочное перекрещивание — это сохраняет целостность записи и показывает, что вам нечего скрывать.

  3. Не используйте корректирующие жидкости. — это не только беспорядочно, но и бросается в глаза и может указывать на попытку скрыть информацию.

  4. Используйте чернила — карандаш может тускнеть, и возникает вопрос, были ли внесены изменения в записи.

  5. Пишите разборчиво — неразборчивая запись может быть столь же плохой, как и ее отсутствие. Трудные для чтения записи могут привести к предположениям других, и это может быть неблагоприятно для вас.

  6. Выражайте озабоченность потребностями пациента — тем самым вы подтверждаете, что выслушали, сочувствовали, поняли и действовали в соответствии с пожеланиями пациента. Это также позволяет дать объяснение, если желания пациента недостижимы или нереалистичны, и может помочь мгновенно распространить дело о злоупотреблении служебным положением. Используйте цитаты, чтобы обозначить комментарии пациентов, отличные от ваших собственных.

  7. Никогда не делайте уничижительных замечаний в протоколе. Лишние записи служат только для того, чтобы передать ощущение непрофессионализма и могут вызвать сомнения относительно общей достоверности оставшейся части записи. Негативное мнение о пациентах, например, их отказ следовать вашим советам или прийти на прием, следует записывать беспристрастно и объективно.

  8. Документируйте полностью — не нужно ограничиваться примечаниями, подробное объяснение всегда лучше, чем отсутствие информации.

  9. Используйте только принятые сокращения для лечения — это полезно как в случае злоупотребления служебным положением, так и при передаче записей другому стоматологу для направления, предварительного одобрения или смены стоматолога.

  10. Сопоставление документов — сведения о страховании и другие материалы от третьих лиц должны быть отделены от тех предметов, которые имеют непосредственное отношение к уходу за пациентом.

  11. Соблюдайте хронологический порядок — использование дырокола и металлических фиксаторов в верхней части записи может быть полезным для систематизации отдельных листов.

Следуя этим шагам, возможно создание точных и надежных записей.

Управление записями

Запись точной информации о пациенте имеет важное значение в стоматологии. Стоматологическая карта, также называемая картой пациента, является официальным офисным документом, в котором записывается вся диагностическая информация, клинические записи, назначенное лечение и связанные с пациентом сообщения, которые происходят в стоматологическом кабинете, включая инструкции по уходу на дому и согласие на лечение. .Защита медицинской информации — а также тщательное и полное ведение записей — чрезвычайно важны по многим причинам.

Уход за пациентом: записи пациента документируют курс лечения и могут содержать данные, которые можно использовать для оценки качества оказанной помощи. пациенту. [6]

Средства связи: записи также обеспечивают связь между лечащим стоматологом и любым другим врачом, который будет ухаживать за этим пациентом. Полные и точные записи предоставляют достаточно информации, чтобы другой поставщик медицинских услуг, не знающий заранее о пациенте, мог знать его стоматологический опыт.

Защита от обвинений в злоупотреблении служебным положением: Кроме того, стоматологическая карта может быть использована в суде для установления полученной диагностической информации и лечения, которое было оказано пациенту. Эта информация помогает определить, соответствовали ли диагноз и лечение стандартам оказания помощи в сообществе.

Помощь в установлении личности умершего или пропавшего без вести. Другой способ использования стоматологической записи — предоставление информации в соответствующие юридические органы, которая поможет в опознании умершего или пропавшего без вести человека.Наиболее распространенный элемент судебной стоматологии, с которым может столкнуться врач общей практики, — это предоставление прижизненных (до смерти) записей судебному одонтологу. [6]

Хранение и хранение

Обычно существуют другие требования к хранению записей о детях. Эти записи необходимо хранить в течение определенного периода после того, как ребенок станет майором. В стоматологическом кабинете должна быть политика хранения записей, и весь персонал должен ее понимать. Компания по страхованию профессиональной ответственности офиса, вероятно, даст рекомендации по удержанию.

Стоматологические записи могут храниться на микрофильмах или микрофишах, храниться в службе хранения записей (довольно распространено во многих юрисдикциях) или сканироваться для электронного хранения. Большое преимущество хранения записей в электронном виде, на микрофильмах или микрофишах заключается в том, что они занимают меньше места, чем бумажные. В некоторых случаях диагностические и / или лечебные слепки можно сфотографировать и сохранить. Однако перед тем, как полностью преобразовать записи в один из этих методов, стоматолог должен проконсультироваться со своим адвокатом и в страховой компании.

Точный медицинский / стоматологический анамнез может предоставить стоматологу важную и ценную информацию до начала лечения. Все стоматологи должны сначала собирать истории болезни и периодически обновлять их по мере необходимости. Стоматологи обязаны получать и поддерживать текущие истории болезни пациентов. Чаще всего ответственность за то, чтобы пациенты заполнили свои медицинские / стоматологические анкеты, несут члены группы, но это только часть процесса. Также важно, чтобы пациент понимал вопросы, давал соответствующие ответы и подписывал заполненную форму.Форма истории болезни является отправной точкой для стоматологической бригады при выполнении своих профессиональных обязательств. [5,7]

Условия предоставления услуг NHS гласят, что стоматологические записи должны храниться в течение двух лет. Правила гласят, что записи о лечении, рентгеновские снимки, фотографии и модели исследований должны храниться после завершения любого курса лечения и ухода в течение этого периода на условиях постоянного или подушного ухода. К таким действиям применяются строгие ограничения по времени, [3]

  1. В течение трех лет с даты, когда возникла причина иска

  2. В течение трех лет с даты, когда пациент узнал, что лечение могло быть небрежным

  3. Если претензия основана на нарушении контракта, иск должен быть подан в течение пяти лет в Шотландии и шести лет в Англии и Уэльсе

Таким образом, иск о халатности может быть предъявлен через много лет после событие, и хранение записей в течение как минимум двух лет является недостаточным.Оборонные организации предлагают вести учет постоянно. Это часто невозможно из-за нехватки места, поэтому организация защиты дает следующие рекомендации:

  1. Записи о лечении, рентгеновские снимки, модели исследований и корреспонденция должны храниться в течение 11 лет после завершения лечения

  2. Для детей, хранение записей до достижения пациентом 25-летнего возраста

  3. Ортодонтические модели — сохраняйте исходные до- и послеоперационные модели на постоянной основе, любые промежуточные модели следует утилизировать через пять лет.

Зона хранения этих записей должна быть защищена, а доступ к ней должен строго контролироваться. Следуя этим рекомендациям, стоматологические записи пациента будут доступны всякий раз, когда они понадобятся. Следование этим рекомендациям будет очень полезным для судебно-медицинской экспертизы у нас.

Конфиденциальность

Стоматологи находятся в привилегированном положении, так как они могут много узнать о своих пациентах, и эти знания приобретаются при условии, что они являются конфиденциальными. Конфиденциальность поощряет открытое и честное общение, улучшает отношения стоматолога и пациента, а также поощряет уважение к автономии и конфиденциальности пациента.

Существуют определенные обстоятельства, при которых информация может быть раскрыта, и они включают:

  1. Обмен соответствующей информацией с другими медицинскими работниками, участвующими в лечении пациента

  2. Информация может быть передана третьей стороне, если пациент или юрисконсульт дает письменное согласие, например, страховой компании

  3. Если запрашивается информация об умершем пациенте и запрашивается согласие его имущества или родственника и проводится расследование внезапной, подозрительной или необъяснимой смерти

  4. Требуется информация при подготовке юридических отчетов, содержащих только соответствующие стоматологические процедуры

  5. Доступ полиции к стоматологическим записям. В ордерах на обыск и выемку могут не входить стоматологические записи, поэтому их следует тщательно проверять.

  6. Протоколы клинических исследований и процедуры экспертной оценки. Имя пациента не разглашается. Если информация будет использоваться в учебных целях, необходимо получить согласие пациента.

Сфера конфиденциальности детской стоматологической информации может сбивать с толку. Лица в возрасте 16 лет и старше должны считаться взрослыми, однако в отношении лиц в возрасте 16 лет и младше дантист по-прежнему обязан заботиться о ребенке и, следовательно, сохранять конфиденциальность.Эта обязанность сочетается с обязанностью перед родителями, особенно в том, что касается согласия на лечение. Дети, ставшие жертвами жестокого обращения, нуждаются в особом уходе, и стоматолог может нести основную ответственность за нарушение конфиденциальности и сообщение о своих выводах в соответствующие органы.

Существуют специальные инструкции для пациентов со СПИДом / ВИЧ и заболеваниями, передающимися половым путем. При общении с этими людьми необходимо соблюдать строгую конфиденциальность. Раскрытие такой информации может привести к жалобе на серьезное нарушение профессиональной этики.[8,9]

Использование историй болезни пациентов в судебной медицине

Судебная стоматология — это область дублирования стоматологической и юридической профессий. Наиболее распространенный элемент судебной стоматологии, с которым может столкнуться врач общей практики, — это предоставление предубежденных (до смерти) записей для помощи в идентификации личности. Судебных дантистов часто вызывают для идентификации останков людей, которых невозможно опознать визуально. Это включает в себя большое количество ситуаций, таких как обгоревшие, сильно разложившиеся или искалеченные останки.Идентификация обычно проводится путем сравнения прижизненных (до смерти) и патологоанатомических (после смерти) записей [10].

Идентификация умерших — важный элемент в процессе подтверждения смерти и решающий компонент в расследовании убийств или других подозрительных смертей. Как для правоохранительных органов, так и для родственников крайне важно иметь быструю и точную идентификацию. До тех пор, пока не будет подтверждена идентификация, нельзя будет урегулировать имущество, выплачивать пособие в случае смерти и выжившие супруги не смогут вступить в повторный брак.Возможно, наиболее важным является то, что опознание умерших является важным компонентом процесса скорби и необходимой частью человеческого достоинства в цивилизованном обществе [11].

Офицеры полиции, ведущие дело, обычно вызывают стоматолога, чтобы предоставить подробную информацию о стоматологических записях. Следует помнить, что у полицейских нет установленных законом прав проверять или удалять записи о пациентах без их согласия. Однако закон допускает особые обстоятельства, и разумно передать личные дела, если это позволяет их идентифицировать или исключить.При необходимости также можно запросить согласие ближайшего родственника или исполнителя наследства. [12,13]

Наличие четких и четких записей того времени имеет важное значение для судебно-стоматологической идентификации. Если заметки датированы неправильно, это может затруднить или даже свести на нет положительную идентификацию. Именно в таких ситуациях ошибки, отмеченные Боррманом и другими, могут стать причиной серьезных ошибок. При получении запроса на записи полезна вся запись, включая такие элементы, как лабораторные рецепты и модели исследований.Во многих задокументированных случаях использовался уникальный рисунок небных складок, записанный на модели ортодонтического исследования, для выявления молодых людей без зубных реставраций [9].

Полиция может потребовать доступ к личному досье по другому уголовному делу. Например, они могут захотеть посмотреть журнал встреч, чтобы установить алиби или график. В этих обстоятельствах требуется ордер, если пациент не согласился на разглашение, поскольку можно утверждать, что разглашение заметок в данном случае не отвечает интересам пациента.В случае сомнений всегда обращайтесь к своему юрисконсульту.

Резюме и заключение

Сомневаясь в том, что следует задокументировать или как вести записи, практикующие должны спросить себя: «Будет ли это действие служить наилучшим интересам моего пациента? Помогает ли это действие для безопасности моего пациента и непрерывности его или ее стоматологической помощи? » Принципы, применяемые к рукописным записям, также применимы к компьютерным записям, например, записи должны иметь дату, время и штамп оператора, все внесенные изменения должны отслеживаться, а любые используемые коды должны легко переводиться на традиционный язык. Записи должны быть легкодоступными, а данные должны контролироваться, например, с помощью паролей.

Составление, хранение и публикация четких и точных историй болезни пациентов — важная часть профессиональной ответственности стоматолога. Успешное выполнение этой задачи поможет стоматологу в случае подачи судебного иска и поможет полиции и коронерам правильно идентифицировать людей.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не заявлено

Ссылки

2.Лоуни М. Для протокола. Понимание ведения учета пациентов. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1998; 64: 34–43. [PubMed] [Google Scholar] 4. Коллинз Д. Что стоматолог должен знать о стоматологической карте. Нортвест Дент. 1996; 75: 35–9. [PubMed] [Google Scholar] 5. Принципы этики и Кодекс профессионального поведения ADA, Совет по этике, уставу и судебным делам, Американская стоматологическая ассоциация, Доступно по адресу: http://www.ada.org [последний доступ 19 августа 2010 г. ] 6. Платт М., Юэ-Дайер М. Насколько точны ваши графики? Обновление вмятины.1995; 22: 374. [PubMed] [Google Scholar] 7. Рэй А.Е., Стаффа Дж. Важность ведения соответствующих стоматологических записей. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1993; 59: 55–60. [PubMed] [Google Scholar] 8. Скифкас П.М. Защита файлов: ваша роль в обеспечении конфиденциальности историй болезни. J Am Dent Assoc. 1996; 127: 1248–52. [PubMed] [Google Scholar] 9. Borrman H, Dahlbom U, Loyola E, Rene N. Оценка качества 10-летних историй болезни в судебной стоматологии. Int J Legal Med. 1995; 108: 100–4. [PubMed] [Google Scholar] 10.Американский совет судебной стоматологии. Рекомендации по идентификации тела. J Am Dent Assoc. 1994; 125: 1244–54. [PubMed] [Google Scholar] 11. Нельсон Г.В. Рекомендации по предотвращению проблем в делопроизводстве. Часть 1. Педиатр Дент. 1989; 11: 174–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Rothwell R, Haglund W, Morton TH., Jr. Стоматологическая идентификация в серийных убийствах: Убийства в Грин-Ривер. J Am Dent Assoc. 1989; 119: 373–9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Plunkett LR. Управление записями пациентов. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1997; 63: 10–4.[PubMed] [Google Scholar]

Стоматологические записи: обзор

J Forensic Dent Sci. Январь-июнь 2010 г .; 2 (1): 5–10.

BK Charangowda

KVG Dental College, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India

KVG Dental College, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India

Адрес для корреспонденции College, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India E-mail: [email protected] Copyright © Journal of Forensic Dental Sciences

Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License, которая неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Стоматологические записи состоят из документов, относящихся к истории болезни, клиническому обследованию, диагнозу, проведенному лечению и прогнозу. Для практикующего стоматолога необходимо доскональное знание стоматологической документации, поскольку она имеет не только судебно-медицинское применение, но также имеет юридические последствия в отношении страхования и защиты прав потребителей. В этой статье рассматривается важность стоматологических записей в судебной медицине.

Ключевые слова: Стоматологические записи, судебно-медицинская экспертиза, судебно-медицинская экспертиза

Введение

Судебная одонтология — это применение искусства и науки стоматологии для решения вопросов, относящихся к праву.Некоторые из разнообразных аспектов этой уникальной дисциплины могут варьироваться от идентификации человеческих останков до борьбы с массовыми бедствиями, от оценки следов укусов и узорчатых повреждений кожи до использования стоматологических материалов при исследовании улик [1].

Стоматологическая карта — это подробный документ с историей болезни, физическим осмотром, диагнозом, лечением и ведением пациента. По закону стоматологи обязаны вести и вести соответствующие истории болезни.С ростом осведомленности широкой общественности о юридических проблемах, связанных со здравоохранением, и с тревожным ростом случаев злоупотребления служебным положением, тщательное знание вопросов стоматологической карты становится важным для любого практикующего врача. Способность практикующих врачей составлять и поддерживать точные стоматологические записи имеет важное значение для качественного ухода за пациентами, а также является юридическим обязательством. Стоматологическая карта обеспечивает непрерывность ухода за пациентом и имеет решающее значение в случае страхового случая по врачебной халатности.[2]

Полная и точная документация — важная часть стоматологической практики. Надлежащее ведение документации — основа надлежащей клинической практики и важный навык для практикующих врачей. Основная цель ведения стоматологической документации — обеспечить качественный уход за пациентом и последующее наблюдение. Стоматологические записи также могут использоваться для судебно-медицинских целей и играть важную роль в обучении и исследованиях, а также в юридических вопросах. Свод практических правил по стоматологическим записям документирует минимальные требования к записи и ведению стоматологических записей и описывает некоторые из основных принципов, которые должны применяться практикующими врачами при ведении записей.

Карта пациента

Запись может состоять из нескольких различных элементов, которые включают письменные записи, рентгенограммы, модели исследования [Рисунки -], письма-направления, отчеты консультантов, клинические фотографии, результаты специальных исследований, рецепты на лекарства, рецепты лабораторий и т. Д. идентификационная информация пациента и полная история болезни. Очевидно, что это большой объем информации, и важно, чтобы практикующий специалист поддерживал ее в легкодоступном виде.

Карикатура о значении стоматологической карты

Информация в стоматологической карте должна в первую очередь иметь клинический характер. Запись включает регистрационную форму пациента со всей основной личной информацией. Бригада стоматологов должна очень скрупулезно и тщательно вести записи в стоматологическом кабинете. Вся информация в стоматологической карте должна быть четко записана, и лицо, ответственное за ввод новой информации, должно поставить свою подпись и дату в записи. Информация не должна быть двусмысленной или содержать много сокращений.В практике с более чем одним практикующим стоматологом личность практикующего врача, проводящего лечение, должна быть четко указана в записи. Все записи в истории болезни пациента должны быть датированы, подписаны и написаны от руки чернилами и / или распечатаны на компьютере. Хотя чернил определенного цвета не требуется, любая копия записи должна легко читаться. Рукописные записи должны быть разборчивыми.

В письменных заметках приведены следующие примеры того, что обычно включается в стоматологическую карту: [3,4]

  1. Идентификационные данные — имя, дата рождения, номера телефонов и контактная информация для экстренных случаев.

  2. Стоматологический анамнез

  3. Клинический осмотр с включением точных карт

  4. Диагноз

  5. План лечения

  6. Документация информированного согласия

  7. Медицинский анамнез — тщательное исследование, включая минимум: —

    • Имя и номер телефона врача

    • Оценка стоматологами общего состояния и внешнего вида пациента

    • Список системных заболеваний — диабет, ревматическая лихорадка, гепатит и т.п.

    • Любые текущие медицинские лечение

    • Любые нарушения свертываемости крови, лекарственная аллергия, курение и алкоголь в анамнезе

    • Любые сердечные заболевания

    • Соответствующий семейный анамнез

    • Беременность

    • Физическая и эмоциональная переносимость процедур

В стоматологической карте не должно храниться никакой финансовой информации. Бухгалтерские карты, разбивка страховых выплат, страховые претензии и платежные ваучеры не являются частью истории болезни пациента. Финансовые записи следует вести отдельно от стоматологических. Другая информация, которую лучше не записывать, — это личные мнения или критика. Обязательно задокументируйте отказ пациента принять рекомендованный план лечения и отменить приемы.

На внешней обложке карты должно отображаться только имя пациента и / или номер счета. Использование абстрактных текстов выгодно в офисной системе (цветовое или символьное кодирование), так что только сотрудники вашего офиса смогут их расшифровать.Для всех офисов одна наклейка на внешней стороне обложки может предупредить команду о необходимости заглянуть внутрь для получения важной информации об аллергии, лекарствах, предварительных приемах антибиотиков и клинических условиях, которые могут повлиять на лечение зубов. Все медицинские отметки внутри карты должны быть видны только уполномоченному персоналу.

Ведение стоматологической документации

Большинство стоматологов делают записи в бумажных стоматологических записях. Однако гораздо больше стоматологов используют компьютеризированные системы регистрации для ведения стоматологических записей пациентов.Электронные записи имеют большое качество и преимущества с точки зрения безопасности пациентов, и, вероятно, будут расти по мере того, как все больше стоматологических клиник и больниц станут компьютеризированными. Многие стоматологические клиники используют традиционные бумажные карты; традиционные файловые системы помечаются следующей информацией:

Файлы затем упорядочиваются таким образом, чтобы их можно было легко найти — обычно в боковой системе хранения с открытыми полками. [5]

Цветовое кодирование

Многие стоматологические кабинеты используют систему хранения карт с цветовой кодировкой для файлов истории болезни.Ярлыки с цветовой кодировкой — обычно первые две буквы фамилии пациента и даты начала лечения — помещаются в файл пациента. Это может помочь сделать поиск записей быстрым и легким.

Активный и Неактивный

Большинство офисов имеют две категории файлов с картами пациентов: (1) Активные и (2) Неактивные.

В активных файлах хранятся записи о пациентах, которым в настоящее время предоставляется стоматологическая помощь. К неактивным пациентам относятся те, кто не возвращался в течение 24 месяцев.Храните файлы активных пациентов на месте. Эти записи должны быть удобно расположены в офисе.

Неактивные файлы содержат записи о пациентах, которые лечились в офисе в прошлом, но в настоящее время не находятся на лечении в офисе. Эти файлы обычно находятся в офисе, но в удаленном месте.

В офисе должна быть установлена ​​система для своевременного определения перехода от активного статуса к неактивному. Все записи, как активные, так и неактивные, следует тщательно поддерживать, чтобы быть уверенным, что они не будут уничтожены или утеряны.

Лоуни описывает простую десятиэтапную процедуру, чтобы убедиться, что ваши записи соответствуют требованиям. Модифицированная и расширенная версия, подходящая для Национальной службы здравоохранения и стоматологии Великобритании, которая использовалась в Великобритании, выглядит следующим образом [2, 3] (принятие того же в нашей стране будет очень полезным)

  1. Используйте последовательный стиль для записей — внешний вид записи улучшается за счет использования того же цвета и типа пера, использования тех же сокращений и обозначений и т. д. случай, если записи оказываются подделанными каким-либо образом.Эти необъяснимые исправления могут подорвать доверие ко всей записи и к лечащему стоматологу.

  2. Используйте однострочное перекрещивание — это сохраняет целостность записи и показывает, что вам нечего скрывать.

  3. Не используйте корректирующие жидкости. — это не только беспорядочно, но и бросается в глаза и может указывать на попытку скрыть информацию.

  4. Используйте чернила — карандаш может тускнеть, и возникает вопрос, были ли внесены изменения в записи.

  5. Пишите разборчиво — неразборчивая запись может быть столь же плохой, как и ее отсутствие. Трудные для чтения записи могут привести к предположениям других, и это может быть неблагоприятно для вас.

  6. Выражайте озабоченность потребностями пациента — тем самым вы подтверждаете, что выслушали, сочувствовали, поняли и действовали в соответствии с пожеланиями пациента. Это также позволяет дать объяснение, если желания пациента недостижимы или нереалистичны, и может помочь мгновенно распространить дело о злоупотреблении служебным положением. Используйте цитаты, чтобы обозначить комментарии пациентов, отличные от ваших собственных.

  7. Никогда не делайте уничижительных замечаний в протоколе. Лишние записи служат только для того, чтобы передать ощущение непрофессионализма и могут вызвать сомнения относительно общей достоверности оставшейся части записи. Негативное мнение о пациентах, например, их отказ следовать вашим советам или прийти на прием, следует записывать беспристрастно и объективно.

  8. Документируйте полностью — не нужно ограничиваться примечаниями, подробное объяснение всегда лучше, чем отсутствие информации.

  9. Используйте только принятые сокращения для лечения — это полезно как в случае злоупотребления служебным положением, так и при передаче записей другому стоматологу для направления, предварительного одобрения или смены стоматолога.

  10. Сопоставление документов — сведения о страховании и другие материалы от третьих лиц должны быть отделены от тех предметов, которые имеют непосредственное отношение к уходу за пациентом.

  11. Соблюдайте хронологический порядок — использование дырокола и металлических фиксаторов в верхней части записи может быть полезным для систематизации отдельных листов.

Следуя этим шагам, возможно создание точных и надежных записей.

Управление записями

Запись точной информации о пациенте имеет важное значение в стоматологии. Стоматологическая карта, также называемая картой пациента, является официальным офисным документом, в котором записывается вся диагностическая информация, клинические записи, назначенное лечение и связанные с пациентом сообщения, которые происходят в стоматологическом кабинете, включая инструкции по уходу на дому и согласие на лечение. .Защита медицинской информации — а также тщательное и полное ведение записей — чрезвычайно важны по многим причинам.

Уход за пациентом: записи пациента документируют курс лечения и могут содержать данные, которые можно использовать для оценки качества оказанной помощи. пациенту. [6]

Средства связи: записи также обеспечивают связь между лечащим стоматологом и любым другим врачом, который будет ухаживать за этим пациентом. Полные и точные записи предоставляют достаточно информации, чтобы другой поставщик медицинских услуг, не знающий заранее о пациенте, мог знать его стоматологический опыт.

Защита от обвинений в злоупотреблении служебным положением: Кроме того, стоматологическая карта может быть использована в суде для установления полученной диагностической информации и лечения, которое было оказано пациенту. Эта информация помогает определить, соответствовали ли диагноз и лечение стандартам оказания помощи в сообществе.

Помощь в установлении личности умершего или пропавшего без вести. Другой способ использования стоматологической записи — предоставление информации в соответствующие юридические органы, которая поможет в опознании умершего или пропавшего без вести человека.Наиболее распространенный элемент судебной стоматологии, с которым может столкнуться врач общей практики, — это предоставление прижизненных (до смерти) записей судебному одонтологу. [6]

Хранение и хранение

Обычно существуют другие требования к хранению записей о детях. Эти записи необходимо хранить в течение определенного периода после того, как ребенок станет майором. В стоматологическом кабинете должна быть политика хранения записей, и весь персонал должен ее понимать. Компания по страхованию профессиональной ответственности офиса, вероятно, даст рекомендации по удержанию.

Стоматологические записи могут храниться на микрофильмах или микрофишах, храниться в службе хранения записей (довольно распространено во многих юрисдикциях) или сканироваться для электронного хранения. Большое преимущество хранения записей в электронном виде, на микрофильмах или микрофишах заключается в том, что они занимают меньше места, чем бумажные. В некоторых случаях диагностические и / или лечебные слепки можно сфотографировать и сохранить. Однако перед тем, как полностью преобразовать записи в один из этих методов, стоматолог должен проконсультироваться со своим адвокатом и в страховой компании.

Точный медицинский / стоматологический анамнез может предоставить стоматологу важную и ценную информацию до начала лечения. Все стоматологи должны сначала собирать истории болезни и периодически обновлять их по мере необходимости. Стоматологи обязаны получать и поддерживать текущие истории болезни пациентов. Чаще всего ответственность за то, чтобы пациенты заполнили свои медицинские / стоматологические анкеты, несут члены группы, но это только часть процесса. Также важно, чтобы пациент понимал вопросы, давал соответствующие ответы и подписывал заполненную форму.Форма истории болезни является отправной точкой для стоматологической бригады при выполнении своих профессиональных обязательств. [5,7]

Условия предоставления услуг NHS гласят, что стоматологические записи должны храниться в течение двух лет. Правила гласят, что записи о лечении, рентгеновские снимки, фотографии и модели исследований должны храниться после завершения любого курса лечения и ухода в течение этого периода на условиях постоянного или подушного ухода. К таким действиям применяются строгие ограничения по времени, [3]

  1. В течение трех лет с даты, когда возникла причина иска

  2. В течение трех лет с даты, когда пациент узнал, что лечение могло быть небрежным

  3. Если претензия основана на нарушении контракта, иск должен быть подан в течение пяти лет в Шотландии и шести лет в Англии и Уэльсе

Таким образом, иск о халатности может быть предъявлен через много лет после событие, и хранение записей в течение как минимум двух лет является недостаточным.Оборонные организации предлагают вести учет постоянно. Это часто невозможно из-за нехватки места, поэтому организация защиты дает следующие рекомендации:

  1. Записи о лечении, рентгеновские снимки, модели исследований и корреспонденция должны храниться в течение 11 лет после завершения лечения

  2. Для детей, хранение записей до достижения пациентом 25-летнего возраста

  3. Ортодонтические модели — сохраняйте исходные до- и послеоперационные модели на постоянной основе, любые промежуточные модели следует утилизировать через пять лет.

Зона хранения этих записей должна быть защищена, а доступ к ней должен строго контролироваться. Следуя этим рекомендациям, стоматологические записи пациента будут доступны всякий раз, когда они понадобятся. Следование этим рекомендациям будет очень полезным для судебно-медицинской экспертизы у нас.

Конфиденциальность

Стоматологи находятся в привилегированном положении, так как они могут много узнать о своих пациентах, и эти знания приобретаются при условии, что они являются конфиденциальными. Конфиденциальность поощряет открытое и честное общение, улучшает отношения стоматолога и пациента, а также поощряет уважение к автономии и конфиденциальности пациента.

Существуют определенные обстоятельства, при которых информация может быть раскрыта, и они включают:

  1. Обмен соответствующей информацией с другими медицинскими работниками, участвующими в лечении пациента

  2. Информация может быть передана третьей стороне, если пациент или юрисконсульт дает письменное согласие, например, страховой компании

  3. Если запрашивается информация об умершем пациенте и запрашивается согласие его имущества или родственника и проводится расследование внезапной, подозрительной или необъяснимой смерти

  4. Требуется информация при подготовке юридических отчетов, содержащих только соответствующие стоматологические процедуры

  5. Доступ полиции к стоматологическим записям. В ордерах на обыск и выемку могут не входить стоматологические записи, поэтому их следует тщательно проверять.

  6. Протоколы клинических исследований и процедуры экспертной оценки. Имя пациента не разглашается. Если информация будет использоваться в учебных целях, необходимо получить согласие пациента.

Сфера конфиденциальности детской стоматологической информации может сбивать с толку. Лица в возрасте 16 лет и старше должны считаться взрослыми, однако в отношении лиц в возрасте 16 лет и младше дантист по-прежнему обязан заботиться о ребенке и, следовательно, сохранять конфиденциальность.Эта обязанность сочетается с обязанностью перед родителями, особенно в том, что касается согласия на лечение. Дети, ставшие жертвами жестокого обращения, нуждаются в особом уходе, и стоматолог может нести основную ответственность за нарушение конфиденциальности и сообщение о своих выводах в соответствующие органы.

Существуют специальные инструкции для пациентов со СПИДом / ВИЧ и заболеваниями, передающимися половым путем. При общении с этими людьми необходимо соблюдать строгую конфиденциальность. Раскрытие такой информации может привести к жалобе на серьезное нарушение профессиональной этики.[8,9]

Использование историй болезни пациентов в судебной медицине

Судебная стоматология — это область дублирования стоматологической и юридической профессий. Наиболее распространенный элемент судебной стоматологии, с которым может столкнуться врач общей практики, — это предоставление предубежденных (до смерти) записей для помощи в идентификации личности. Судебных дантистов часто вызывают для идентификации останков людей, которых невозможно опознать визуально. Это включает в себя большое количество ситуаций, таких как обгоревшие, сильно разложившиеся или искалеченные останки.Идентификация обычно проводится путем сравнения прижизненных (до смерти) и патологоанатомических (после смерти) записей [10].

Идентификация умерших — важный элемент в процессе подтверждения смерти и решающий компонент в расследовании убийств или других подозрительных смертей. Как для правоохранительных органов, так и для родственников крайне важно иметь быструю и точную идентификацию. До тех пор, пока не будет подтверждена идентификация, нельзя будет урегулировать имущество, выплачивать пособие в случае смерти и выжившие супруги не смогут вступить в повторный брак.Возможно, наиболее важным является то, что опознание умерших является важным компонентом процесса скорби и необходимой частью человеческого достоинства в цивилизованном обществе [11].

Офицеры полиции, ведущие дело, обычно вызывают стоматолога, чтобы предоставить подробную информацию о стоматологических записях. Следует помнить, что у полицейских нет установленных законом прав проверять или удалять записи о пациентах без их согласия. Однако закон допускает особые обстоятельства, и разумно передать личные дела, если это позволяет их идентифицировать или исключить.При необходимости также можно запросить согласие ближайшего родственника или исполнителя наследства. [12,13]

Наличие четких и четких записей того времени имеет важное значение для судебно-стоматологической идентификации. Если заметки датированы неправильно, это может затруднить или даже свести на нет положительную идентификацию. Именно в таких ситуациях ошибки, отмеченные Боррманом и другими, могут стать причиной серьезных ошибок. При получении запроса на записи полезна вся запись, включая такие элементы, как лабораторные рецепты и модели исследований.Во многих задокументированных случаях использовался уникальный рисунок небных складок, записанный на модели ортодонтического исследования, для выявления молодых людей без зубных реставраций [9].

Полиция может потребовать доступ к личному досье по другому уголовному делу. Например, они могут захотеть посмотреть журнал встреч, чтобы установить алиби или график. В этих обстоятельствах требуется ордер, если пациент не согласился на разглашение, поскольку можно утверждать, что разглашение заметок в данном случае не отвечает интересам пациента.В случае сомнений всегда обращайтесь к своему юрисконсульту.

Резюме и заключение

Сомневаясь в том, что следует задокументировать или как вести записи, практикующие должны спросить себя: «Будет ли это действие служить наилучшим интересам моего пациента? Помогает ли это действие для безопасности моего пациента и непрерывности его или ее стоматологической помощи? » Принципы, применяемые к рукописным записям, также применимы к компьютерным записям, например, записи должны иметь дату, время и штамп оператора, все внесенные изменения должны отслеживаться, а любые используемые коды должны легко переводиться на традиционный язык. Записи должны быть легкодоступными, а данные должны контролироваться, например, с помощью паролей.

Составление, хранение и публикация четких и точных историй болезни пациентов — важная часть профессиональной ответственности стоматолога. Успешное выполнение этой задачи поможет стоматологу в случае подачи судебного иска и поможет полиции и коронерам правильно идентифицировать людей.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не заявлено

Ссылки

2.Лоуни М. Для протокола. Понимание ведения учета пациентов. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1998; 64: 34–43. [PubMed] [Google Scholar] 4. Коллинз Д. Что стоматолог должен знать о стоматологической карте. Нортвест Дент. 1996; 75: 35–9. [PubMed] [Google Scholar] 5. Принципы этики и Кодекс профессионального поведения ADA, Совет по этике, уставу и судебным делам, Американская стоматологическая ассоциация, Доступно по адресу: http://www.ada.org [последний доступ 19 августа 2010 г. ] 6. Платт М., Юэ-Дайер М. Насколько точны ваши графики? Обновление вмятины.1995; 22: 374. [PubMed] [Google Scholar] 7. Рэй А.Е., Стаффа Дж. Важность ведения соответствующих стоматологических записей. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1993; 59: 55–60. [PubMed] [Google Scholar] 8. Скифкас П.М. Защита файлов: ваша роль в обеспечении конфиденциальности историй болезни. J Am Dent Assoc. 1996; 127: 1248–52. [PubMed] [Google Scholar] 9. Borrman H, Dahlbom U, Loyola E, Rene N. Оценка качества 10-летних историй болезни в судебной стоматологии. Int J Legal Med. 1995; 108: 100–4. [PubMed] [Google Scholar] 10.Американский совет судебной стоматологии. Рекомендации по идентификации тела. J Am Dent Assoc. 1994; 125: 1244–54. [PubMed] [Google Scholar] 11. Нельсон Г.В. Рекомендации по предотвращению проблем в делопроизводстве. Часть 1. Педиатр Дент. 1989; 11: 174–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Rothwell R, Haglund W, Morton TH., Jr. Стоматологическая идентификация в серийных убийствах: Убийства в Грин-Ривер. J Am Dent Assoc. 1989; 119: 373–9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Plunkett LR. Управление записями пациентов. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1997; 63: 10–4.[PubMed] [Google Scholar]

Какие документы необходимы для подачи заявления в стоматологическую школу для DDS в США

Практика стоматолога в США — мечта многих студентов-стоматологов по всему миру, что может быть вызвано многими причинами, такими как культура работы, оплата и т. Д. Важно отметить, что это хорошо или полезно для вас. Чтобы работать стоматологом в США, довольно сложно и дорого стоит сначала попасть в DDS, пройти курс и погасить огромную ссуду для DDS — Dental School.

Чтобы подать заявку на участие в программе DDS в США, вам необходимо пройти NBDE Часть 1, получить хороший балл по TOEFL iBT (100 или выше) или IELS, иметь свой средний балл и оценку транскрипта. Вам необходимо иметь нотариально заверенную копию иностранного стоматологического образования. Если вы выполнили все вышеперечисленные шаги, вы можете проверить детали, указанные ниже, чтобы узнать, какие документы необходимы для подачи заявления в стоматологическую школу по программе DDS в США.

Какие документы необходимы для подачи заявления о приеме в DDS в США:

  1. Оценка NBDE, Часть 1
  2. Оценка TOEFL iBT или IELS
  3. GPA или средний балл
  4. Резюме
  5. 3 рекомендательных письма от профессоров стоматологии и т. Д.
  6. Оригинальные стенограммы и другие документы об окончании школы, подписанные и заверенные директором, деканом или университетом VC
  7. Заявление о целях или Заявление о профессиональной карьере
  8. Личные интервью
  9. Заявка на подачу

Ссылка : Самые дешевые стоматологические школы в США

Перед тем, как подавать заявку на участие в программе DDS, убедитесь, что вы финансово и морально готовы принять вызов, поскольку годовая плата за DDS составляет от 60 000 до 150 000 долларов в зависимости от университета, который вы можете выбрать.Убедитесь, что у вас есть кто-то, кто подпишет вашу ссуду в качестве со-подписанта. Вы можете выбрать длительный срок владения ссудой, например 15-20 лет, что упростит вам ежемесячный возврат ссуды небольшими платежами EMI. Погашение начинается через 6-9 месяцев после завершения курса DDS.

Статья Варуна Пандулы

Я Варун, стоматолог из Хайдарабада, Индия, стараюсь помочь всем понять стоматологические проблемы и методы лечения и упростить стоматологическое образование для студентов-стоматологов и стоматологического братства.Если у вас есть какие-либо сомнения, не стесняйтесь связаться со мной или прокомментировать сообщение, спасибо за посещение.

Требования | Школа стоматологии

Образование

Все кандидаты должны иметь степень бакалавра аккредитованного колледжа или университета США.

Предварительные требования

Чтобы соответствовать предварительным требованиям для поступления и получить необходимую подготовку для изучения стоматологии, необходимо выполнить следующие минимальные требования к образованию до зачисления на стоматологическую программу в Школе стоматологии U of U:

Анатомия (человеческая или сравнительная) 3 семестра
Биохимия 3 семестра
Биология 6 часов семестра
Химия общая / неорганическая 8 часов семестра
Химия органическая 6 часов семестра
Композиция на английском языке / техническое письмо 6 часов семестра
Физика 6 часов семестра
Физиология 3 семестра
Микробиология (требуется микробиологическая лаборатория) 3 семестра

Рекомендуемые курсы

Рекомендованные курсы засчитываются в факультативные кредиты и включают следующее:

  • Бизнес
  • Клеточная биология
  • Связь
  • Информатика
  • Этика
  • Гистология
  • Молекулярная биология / генетика
  • Дополнительные курсы биологии, химии и / или физики
  • 3-мерное искусство

Затенение заданий

Требуется 80 часов; мы рекомендуем затенять минимум минимум четырех разных стоматологов.

Требования к GPA

Минимальный средний балл для приема — 3,0 (совокупный и естественнонаучный).

Стоматологический допуск (DAT)

Все кандидаты должны сдать DAT и представить результаты через AADSAS, желательно до октября последнего подготовительного года. Чтобы претендовать на поступление, необходимо набрать не менее 17 баллов по каждому разделу DAT. Среднее количество нынешних студентов составляет 21 для среднего академического и среднего уровня восприятия и 20 для общего естествознания.Информацию о тестовых заявках и процедурах можно найти на веб-сайте ADA. Представленные результаты DAT должны отражать результаты, достигнутые за последние 3 года.

Требования к физическим способностям

Кандидаты должны иметь возможность выполнять физические и ручные функции с разумными приспособлениями, необходимыми для выполнения стоматологической работы.

Рекомендательные письма

Необходимо отправить три письма через AADSAS.

  • Два письма от преподавателей естественных наук, которые учили вас в классе и выставили оценку
  • Одно письмо от комитета колледжа / университета, инструктора, не занимающегося естественными науками, стоматолога, работодателя, руководителя или члена духовенства
  • При желании вы можете отправить необязательное четвертое письмо, подтверждающее характер и пригодность к профессии стоматолога.

Advanced Standing and Transfer Applications

(Продвинутые приложения для работы с положением и переводом)

Школа стоматологии Университета Юты в настоящее время не принимает переводных студентов и не участвует в программе повышения квалификации.

Резиденция

Мы принимаем законных жителей из всех 50 штатов, Пуэрто-Рико и Вашингтона, округ Колумбия.

.
Опубликовано в категории: Разное

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.