Документы для стоматологии: ВСЕ БЛОКИ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ КЛИНИКИ

Документы в стоматологии: информация для пациента Стоматология Dental Way в Москве и Московской области

Прежде чем получить медицинскую помощь, пациенты вынуждены подписывать огромное количество документов. Это смущает, удивляет, а кого-то пугает. Чтобы развеять ваши сомнения, мы провели интервью с главным врачом сети клиник Dental Way Дмитрием Евгеньевичем Тимофеевым.

 

Дмитрий Евгеньевич, расскажите, пожалуйста, какие документы подписывают перед приемом у стоматолога?

Любые отношения должны быть зарегистрированы. Поэтому в первую очередь пациент заключает с клиникой договор на оказание медицинских услуг. Многие думают, что с помощью договора клиника пытается защитить себя в случае некачественного оказания услуги, но это не совсем так.

 

Договор защищает и клинику, и пациента?

Верно. Содержание договора регламентировано Гражданским кодексом Российской Федерации, и любое несоответствие утвержденному варианту карается. Поэтому в тексте можно не искать «подводные камни» и не вчитываться в мелкий шрифт — все договоры типовые, стандартные.

 

Кто проверяет содержание договоров?

Роспотребнадзор. Проверки проводятся очень тщательно, поэтому пытаться проводить манипуляции обманным путем клиникам просто невыгодно.

 

Какие еще бумаги требуется подписать для начала лечения?

Договор обозначает начало взаимодействия между клиникой и клиентом. Остальные вопросы регулируются приложениями к договору. В нашей клинике пациентам предлагают подписать два плана лечения: медицинский и финансовый. Медицинский включает в себя услуги, которые планируется оказать пациенту во время лечения в соответствии с диагнозом. Финансовый план показывает, сколько эти услуги будут стоить.

 

Пациент может отказаться подписывать план лечения?

Разумеется. План лечения будет корректироваться в соответствии с возможностями пациента. Мы предлагаем идеальный вариант, который поможет справиться с проблемой наиболее эффективно. Дальше все зависит только от индивидуальных пожеланий каждого. Наша главная цель — информировать пациента, объяснить, для чего нужна та или иная услуга, и какой результат он получит.

 

Какие еще существуют приложения к договору?

Согласие на обработку персональных данных. С этим документом знакомы все. Такие согласия подписывают повсеместно: в банках, магазинах, при трудоустройстве. Далее — согласие на первичный осмотр. Своей подписью пациент подтверждает, что в полной мере ознакомлен с тем, какие медицинские манипуляции будут проведены, с какой целью, и каким будет результат.

После подписания этих документов врач имеет право перейти к лечению. Однако, документооборот еще не завершен.

 

Необходимо подписывать что-то после лечения?

Верно. В завершении лечения пациенту выдается памятка по уходу за полостью рта после какой-либо процедуры. В кабинете стоматолога многие пациенты испытывают стресс и не в полной мере воспринимают информацию, которую проговаривает доктор. И тут приходит на помощь памятка, которую можно изучить дома в спокойной обстановке. Кроме того, подписывается график следующих визитов при длительном лечении. Это, с одной стороны, напоминает пациенту о необходимости лечения, и, с другой, помогает защитить доктора в случае необоснованных претензий. Помните — основная ответственность за ваше здоровье лежит на вас.

 

Есть ли гарантии со стороны стоматологической клиники?

Разумеется. На каждую услугу, особенно пломбы, коронки, протезы, устанавливается гарантийный срок и срок службы. Большое количество проблем возникает с временными конструкциями — многие забывают о гарантийном сроке в 3 месяца и носят их в течение года. 

 

Что происходит дальше, после того, как пациент покинул кабинет? Идем к администратору?

Да. Последние документы — акт оказанных услуг и фискальный чек. Акт подтверждает, что процедуры проведены в полном объеме, услуга оказана качественно, пациент доволен. Фискальный чек подтверждает внесение денежных средств пациентом. Это финальный этап, и пациент может со спокойной душой отправляться домой.

 

Зачем нужно подписывать столько бумаг?

Документационное подтверждение необходимо как пациенту, так и клинике. Для пациента бумаги дают, в первую очередь, информированность. Медицина — специфическая сфера, и иногда бывает трудно понять терминологию врача. Документы помогают разобраться во всех нюансах. Более того, документы — защита пациента от возможных рисков.

 

Для удобства пациента в нашей клинике мы стараемся максимально оптимизировать процесс подписания всех бумаг, чтобы не доставлять неудобств. Подписывайте документы и будьте здоровы!

Какие документы необходимо оформлять на стоматологическом приеме | Программа для стоматологии Dental4Windows

Об этом рассказывает Ирина Гриценко, эксперт в области медицинского права и урегулирования споров по качеству оказания медицинских услуг, медицинский адвокат, управляющий партнёр «Лиги защиты медицинского права» в своей статье «Документы всему голова» на сайте Национальной медицинской палаты.

Сегодня большинство врачей сталкиваются с огромным числом проверок со стороны различных надзорных органов и знают, что оценка их работы и медицинского учреждения основывается на анализе медицинской документации. Поэтому очень важно вести ее правильно, записи выполнять четко и разборчиво, так, чтобы при чтении у проверяющих возникало как можно меньше вопросов.

Договор на оказание платных медицинских услуг

В статье эксперта данный документ не указан, но мы знаем, что обязательность заключения договора с пациентом регламентируется статьей 84 п.2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». При этом в соответствии со ст. 161 ГК РФ письменная форма договора предусмотрена в случаях предоставления услуг, исполнение которых носит пролонгированный по времени характер. Во избежания сложностей рекомендуется заключать письменный договор с пациентом во всех случаях начала лечения.

Медицинская карта амбулаторного больного

Является важнейшим документом при обследовании и лечении пациентов. В случае стоматологии это формы 043/у и 043-1/у для ортодонтии. Причем карты необходимо заполнять не после, а во время приема, поскольку для судебно-медицинской экспертизы может быть важна причинно-следственная  связь между диагностикой состояния пациента и действиями врача.

Информированное добровольное согласие

ИДС – очень важный документ. Согласно статье 20 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинское вмешательство не может быть оказано пациенту без получения ИДС от него или его законного представителя. Добровольное информированное согласие должно быть заполнено в полном объеме и содержать информацию: о целях и методах оказания медицинской помощи; о риске, связанном с оказанием медицинской помощи; о возможных вариантах медицинского вмешательства; о последствиях проведенного медицинского вмешательства; о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

План лечения

Сегодня план лечения – один из основных документов, который подтверждает не только то, что пациенту были разъяснены возможные варианты лечения, предложены определенные варианты, но и то, что пациент подписал согласие именно на тот способ лечения, который указан в данном плане. Составление плана лечения регламентировано приказом Минздрава 203-н. План лечения может быть составлен предварительно при первичном обращении пациента, в дальнейшем необходимо составление основного плана лечения. Не следует пренебрегать этим документом. В марте 2018 года Верховный Суд РФ вынес решение о пересмотре дела, связанного с оказанием медицинской помощи, а основанием для пересмотра стало отсутствие плана лечения в медицинской документации.

Согласие на обработку персональных данных

В наши дни взаимоотношения между пациентом и медицинской организацией регламентирует еще и такой важный документ. В ФЗ №152 «О персональных данных» сказано, что обработка персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством РФ сохранять врачебную тайну. Этот документ также необходимо оформить при обращении пациента за медицинской помощью.

Доступ к медицинской документации

Сегодня пациенты часто просят в медучреждениях оригинал медицинской карты, чтобы убедиться, что их лечение идет верно. И по статье 22 ФЗ №323 «Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них», но в то же время медкарта является учетной первичной медицинской документацией, которая в любой момент может быть затребована контролирующими органами. Пациенту же может быть предоставлена копия, заверенная уполномоченным лицом, не обязательно главным врачом, это может быть лицо, которому выдана доверенность на заверение документов или лицо, в должностные обязанности которого входит такое заверение. Если же пациент настаивает на выдаче оригинала медкарты, то документ может быть предоставлен ему для обозрения. И при знакомстве с ним, пациент вправе делать фотокопию медкарты.

Сегодня буквально каждый шаг при взаимодействии врач-пациент документируется. Нередко врачи говорят, что устали от заполнения бумаг и отчетности. Но сегодняшние реалии таковы, что правильное заполнение документов эквивалентно сбору доказательств невиновности врача, ведь правильно составленные документы – основная защита при конфликтах.

Документация/Карты пациентов | Американская стоматологическая ассоциация

Перейти к основному содержанию

Рекомендации по успешной практике | Ведение пациентов | Рекомендации по лечению

Карты пациентов являются важной частью вашей практики. Помимо прочего, они содержат информацию о плане лечения пациента и оказанной помощи. Стоматологические записи особенно важны при подаче заявлений о стоматологических льготах или при ответе на судебные иски. Хотя стоматологическую карту можно рассматривать как форму страхования вашей практики, убедитесь, что вы включаете только те факты, которые имеют отношение к оказанию стоматологической помощи. Строго соблюдайте формат ведения записей, который вы устанавливаете, и всегда помните, что то, что вы пишете в протоколе, может быть прочитано вслух в суде. Ведь история болезни – это юридический документ.

  • Тот, кто проводит лечение, должен документировать это в протоколе. Все записи должны быть парафированы или подписаны, даже если вы единственный человек, который делает запись в карте пациента.
  • Вы, стоматолог, несете ответственность за коды, выбранные и задокументированные в истории болезни пациента и системах выставления счетов. Независимо от того, кто вводит информацию, вы должны убедиться, что вся информация, включая любые коды процедур, на которые есть ссылки, верна.
  • Информация, обычно указываемая в стоматологической карте, включает:
    • персональные данные, такие как имя пациента, дата рождения, адрес и контактная информация, включая домашний, рабочий и номер мобильного телефона
    • место работы пациента
    • истории болезни и стоматологии, заметки и обновления
    • заметки о прогрессе и лечении
    • резюме разговоров о характере любого предлагаемого лечения, потенциальных преимуществах и рисках, связанных с этим лечением, любых альтернативах предлагаемому лечению, а также потенциальных рисках и преимуществах альтернативного лечения, включая отсутствие лечения.
      Включите разговоры, которые происходили в офисе, по телефону и даже звонки, полученные за пределами офиса. Убедитесь, что резюме датированы и подписаны.
    • диагностических записей, включая карты и модели исследований
    • рецептов на лекарства, включая типы, дозы, количество, инструкции по применению и количество повторных выписок
    • рентгенограммы
    • фотографий
    • интраоральные фотографии
    • примечания к плану лечения
    • жалоб и резолюций пациентов
    • направления и консультации с направляющими или направляющими стоматологами и/или врачами
    • заметки о несоблюдении пациентом рекомендаций и пропущенных приемах
    • записи о последующем наблюдении и периодических посещениях
    • послеоперационные или домашние инструкции или примечания о любых предоставленных брошюрах или справочных материалах
    • Формы информированного согласия/отказа
    • отказы и разрешения
    • корреспонденция, в том числе письмо об увольнении; при необходимости
  • Информация, которая должна , а не , которые следует отметить в стоматологической карте, включает:
    • любую финансовую информацию, включая учетные записи, разбивку по страховым выплатам, страховые требования и платежные ваучеры.
      Финансовые записи пациента не являются частью истории болезни и должны храниться отдельно.
    • личных мнений или критических замечаний. Хотя можно документировать отказ пациента принять рекомендованный план лечения и информацию об отмененных визитах, имейте в виду, что пренебрежительные комментарии и даже неформальные заметки, сделанные на полях карты пациента, должны быть опубликованы в случае подачи иска.
    • хранить личную информацию пациентов отдельно от их медицинских и стоматологических карт. Сбор этой информации в отдельной форме облегчит ведение отдельных файлов. Попросите членов команды отметить в этой форме особые интересы, хобби и занятия каждого пациента.
  • Регулярно проверяйте свои стоматологические записи.
    • Аудит карт гарантирует, что ваши записи соответствуют тем, которые ведутся страховыми компаниями, которые часто просматривают определенное количество карт в зависимости от того, сколько их застрахованных пациентов вы видели.
    • Аудиты позволяют подтвердить, что пациенты подписали планы лечения, и подтвердить, что любые изменения в уходе по сравнению с первоначальным планом были обсуждены и утверждены.
    • Проводить клинические аудиты с течением времени. Это может служить процессом обеспечения качества, который дает вам направление для настройки систем практики для улучшения операций. Это также может облегчить мозговой штурм в рамках практики, чтобы избежать ошибок в будущем.
  • Объявлять обо всех изменениях в протоколах или процессах ведения карт пациентов во время собраний персонала. Назначьте сотрудника, который будет вести записи обсуждения, чтобы иметь официальную запись о том, какие конкретные изменения были сообщены, когда они были сообщены и кому.
  • Добавьте просмотр графиков к шагам, подробно описанным на листе закрытия дня, и выполните каждый из описанных шагов.
    • Убедитесь, что все выставлено правильно и полностью.

Дополнительные ресурсы: Стоматологическая практика | Стоматологические отчеты

Что и как записывать или изменять в стоматологической карте

Запись точной информации о пациенте и лечении в стоматологической карте, иногда называемой картой пациента, необходима для эффективного управления рисками. В результате значение ведения тщательной и точной стоматологической документации невозможно переоценить. В некоторых актах и/или постановлениях о стоматологической практике, изданных советами по стоматологии штатов, есть особые требования к стоматологическим записям. Во многих штатах требования к ведению карт пациентов могут быть подробно изложены в законах или нормативных актах, применимых к стоматологам, медицинским работникам и предприятиям в целом, или в законодательстве и нормативных актах штата, которые применяются к предприятиям в целом, например, в законах штата о безопасности данных.

Обратитесь в стоматологическое общество вашего штата за информацией о требованиях к ведению документации в вашем штате. Стоматологическая карта является вашим официальным документом, в котором подробно изложена вся диагностическая информация, история болезни, клинические записи, проведенное лечение и сообщения, связанные с пациентом, которые имели место в практике. Это ключевая причина, по которой стоматологи и более широкое медицинское сообщество придерживаются принципа «если это не записано, значит, этого не было».

Стоматологическая карта также является юридическим документом, который может быть единственным наиболее важным источником подтверждающих доказательств в иске об ответственности или жалобе в совет стоматологии. На самом деле, различные компании профессиональной ответственности сообщали о случаях, когда они не могли успешно защитить стоматолога от необоснованных обвинений в злоупотреблении служебным положением из-за ошибок или несоответствий в истории болезни. Среди тем, о которых чаще всего сообщают представители компаний с профессиональной ответственностью, следует упомянуть неадекватное документирование стоматологических заключений, диагнозов, процедур, планов лечения, истории болезни и процесс информированного согласия/отказа.

Хотя эта информация имеет решающее значение для обеспечения надлежащего ухода за пациентом, ее также можно использовать для определения того, соответствуют ли диагноз и лечение стандартам ухода в обществе. Обратитесь к статье «Стандарт стоматологической помощи», которая включена в этот модуль, для получения дополнительной информации. В случае, если вы когда-либо были упомянуты в жалобе в стоматологическую комиссию штата или обвинены в злоупотреблении служебным положением, информация в карте пациента может повлиять на результат.

Рекомендуется обратиться в свою компанию по страхованию профессиональной ответственности и к юристу, чтобы получить их рекомендации относительно того, что должно быть включено в стоматологическую карту. Большинство страховых компаний бесплатно предлагают эту информацию страхователям; другие могут предлагать ограниченный онлайн-доступ к информации и ресурсам стоматологам, не являющимся страхователями.

Одной из основных причин, по которой информация в истории болезни должна быть объективной и ограничиваться необходимой информацией о лечении, является то, что Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования от 1996 (HIPAA) дает пациентам право просматривать или вносить поправки в свои записи и/или требовать, чтобы стоматологические практики, подпадающие под действие постановления, отправляли копии своих записей другому лицу, указанному пациентом.

Предоставленные записи также будут включать любые «личные заметки», которые могут быть записаны в отдельном месте, файле или на диаграмме. Возможно, что личные заметки с пометкой «адвокатская конфиденциальность», которые хранятся отдельно от истории болезни пациента, могут быть защищены от раскрытия.

Стоматологические практики считаются застрахованными организациями, если они передают электронные «застрахованные транзакции», такие как электронные заявки, в стоматологические планы. Также можно стать застрахованной организацией, заключив договор с внешней службой, такой как расчетный центр, для представления электронных покрываемых транзакций от имени стоматологической практики.

Стоматологическая карта также позволяет вам, как лечащему стоматологу пациента, общаться со стоматологами и другими поставщиками медицинских услуг, которые могут участвовать в управлении уходом за пациентом. Полные и точные записи позволяют врачам, которые не знают пациента, ознакомиться с его стоматологической историей и опытом, пока он находится под вашим наблюдением.

Примите во внимание следующие советы, прежде чем вносить записи в стоматологическую карту:

  • Практика составления диаграмм должна быть последовательной в каждой ситуации, и стоматолог всегда обязан следить за тем, чтобы диаграммы были точными.
    • Рассмотрите возможность использования метода SOAP (субъективная, объективная, оценка и план) для записей диаграммы. Дополнительную информацию см. в статье под названием «Шаблоны, умные фразы и SOAP» в модуле «Рекомендации ADA по практическому успеху™» (GPS™) по управлению профессиональными рисками.
  • Всегда думайте, прежде чем сделать запись в стоматологической карте, особенно если замечания сложные.
    • Помните, что ваши записи могут быть прочитаны вслух в суде. Убедитесь, что они представляют точную картину того, что произошло. Имея это в виду, рекомендуется сначала наметить, что вы планируете сообщить в карте, а затем вводить информацию в карту пациента в организованном порядке.
  • Лучше всего документировать, пока пациент еще находится в кабинете, или как можно скорее после его ухода.
  • Каждая запись в стоматологической карте должна быть четко написана и связана с лицом, делающим запись.
    • Это необходимо сделать, даже если только один стоматолог вносит информацию в историю болезни
    • Большинство программ управления практикой автоматически присваивают инициалы лица, делающего запись, на основе учетных данных пользователя для входа в систему. Записи в бумажных документах должны быть парафированы и/или подписаны членом команды, который делает запись. Стоматолог должен подписывать все записи в истории болезни пациента независимо от формата.
  • Не забудьте приложить все соответствующие приложения, такие как рентгенограммы и документы об информированном согласии или информированном отказе.
    • Эти насадки позволяют стоматологу оценить краткосрочные и долгосрочные результаты проведенного лечения и влияние любых осложняющих факторов.
    • Они также могут служить напоминанием о реакции и сотрудничестве пациента.
  • Соблюдайте осторожность при изменении или добавлении предыдущих заметок в записи, особенно если вы делаете это примерно в то время, когда ваша система управления практикой должна обновлять или закрывать записи.
    • Старайтесь заполнять записи о лечении в течение 24 часов, поскольку это позволит вам ответить, если вас под присягой спросят о сроках внесения любых изменений, которые были внесены в медицинскую карту пациента «в тот день» или «в тот же день». в тот же день».
    • Убедитесь, что вы знаете, когда программа закрывает раздел «Примечания» записей пациентов, а не когда записи закрываются, обычно в конце месяца.
    • Сроки внесения изменений и типы внесенных изменений могут вызвать вопросы о том, были ли изменения в записи сделаны после лечения и были ли изменения внесены в попытке защитить практику или лечащего стоматолога.
Опубликовано в категории: Разное

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *