Салфеточная масса: Салфеточная бумага и способ получения салфеточной бумаги

Код по ЕТСНГ БУМАГА САЛФЕТОЧНАЯ 132182. Справочник груза ЕТСНГ

Позиция по Единой тарифно-статистической номенклатуре грузов (ЕТСНГ)

Код	Наименование	Охрана	Опасный	Класс	МВН
132182	БУМАГА САЛФЕТОЧНАЯ	нет	нет	3	40

Соответствующие позиции Гармонизированной номенклатуры грузов (ГНГ)

Код	Наименование
48030000	САЛФЕТКИ БУМАЖНЫЕ ТУАЛЕТНЫЕ ИЛИ САЛФЕТКИ ДЛЯ ЛИЦА, ПОЛОТЕНЦА ИЛИ ПЕЛЕНКИ И ДРУГИЕ ВИДЫ БУМАГИ ХОЗЯЙСТВЕННО-БЫТОВОГО ИЛИ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ЦЕЛЛЮЛОЗНАЯ ВАТА И ПОЛОТНО ИЗ ЦЕЛЛЮЛОЗНЫХ ВОЛОКОН, КРЕПИРОВАННЫЕ ИЛИ НЕКРЕПИРОВАННЫЕ, ГОФРИРОВАНН
48030010	Вата целлюлозная
48030031	Бумага и полотно крепированные из целлюлозных волокон с массой 1 м2 каждого слоя не более 25 г
48030039	Бумага и полотно крепированные из целлюлозных волокон с массой 1 м2 каждого слоя более 25 г
48030090	Бумага прочая хозяйственно-бытового или санитарно-гигиенического назначения, например, салфетки бумажные туалетные или салфетки для лица, полотенца или пеленки и другие подобные виды бумаги; полотно из целлюлозных волокон некрепированное, г

Бумага салфеточная поделка «Подставка под чашку ‘Два ангела’» с фото инструкцией

Автор: fialka

Бумага салфеточная может использоваться для изготовления поделки в стиле декупаж. Сегодня по данной технологии мы сделаем замечательную подставку под чашку.

Вам потребуются:

• гипс строительный
• лак акриловый
• клей ПВА
• ножницы
• миска
• шпатель
• тарелка одноразовая
• салфетка с рисунком
• металлический шпатель

Как сделать

Бумага салфеточная поделка «Подставка под чашку ‘Два ангела’» Готовим исходные материалы

Для изготовления подставки для чашки или тарелки приготовим строительный гипс, акриловый лак, клей ПВА, ножницы, миску, где будем замешивать гипсовую массу, шпатель, одноразовую тарелку и салфетку с рисунком.

Бумага салфеточная поделка «Подставка под чашку ‘Два ангела’» Заливаем гипсом миску

Разводим гипс с водой и хорошо перемешиваем, чтобы получилась масса с консистенцией густой сметаны. Выливаем гипс в одноразовую тарелочку.

Бумага салфеточная поделка «Подставка под чашку ‘Два ангела’» Готовый слепок

Оставляем поделку высыхать при комнатной температуре в течение нескольких часов. Аккуратно вытаскиваем гипсовый слепок с помощью металлического шпателя.

Бумага салфеточная поделка «Подставка под чашку ‘Два ангела’» Готовим материалы для декупажа

Для самого процесса декупажа нам понадобятся такие материалы, как трехслойная салфетка с ангелами, готовая форма из гипса, кисточка, клей ПВА и акриловый лак.

Бумага салфеточная поделка «Подставка под чашку ‘Два ангела’» Вырезаем мотив, приклеиваем и покрываем лаком

Вырезаем из салфетки нужный мотив, отделяем верхний красочный слой и приклеиваем клеем ПВА его к тарелке. Клей следует предварительно наносить на поверхность мисочки. Приглаживаем салфетку кусочком паралона. Ждем, когда изделие высохнет. Теперь нам осталось лишь покрыть тарелочку слоем лака. Его удобно наносить с помощью губки или паралона.

Бумага салфеточная поделка «Подставка под чашку ‘Два ангела’» Готовая поделка

Вот так бумага салфеточная может украсить замечательные поделки. Такую подставку можно использовать дома или подарить друзьям.

Готово! Смотрите также:

Раздел X. Масса из древесины или из других волокнистых целлюлозных материалов; регенерируемые бумага или картон (макулатура и отходы); бумага, картон и изделия из них (47010010 – 49119900)

Код ГНГ	Наименование ГНГ	Код ЕТСНГ	Наименование ЕТСНГ
47010010	Масса древесная термо-механическая	131029	Масса древесная всякая
47010090	Масса древесная	131029	Масса древесная всякая
47020000	Целлюлоза древесная, растворимые сорта	131048	Целлюлоза древесная облагороженная
47020000	Целлюлоза древесная, растворимые сорта	131067	Целлюлоза, не поименованная в алфавите
47031100	Целлюлоза древесная, натронная и сульфатная, нерастворимая небеленая, хвойная	131067	Целлюлоза, не поименованная в алфавите
47031100	Целлюлоза древесная, натронная и сульфатная, нерастворимая небеленая, хвойная	131086	Целлюлоза сульфатная небеленая
47031900	Целлюлоза древесная, натронная и сульфатная, нерастворимая небеленая, лиственная	131067	Целлюлоза, не поименованная в алфавите
47032100	Целлюлоза древесная, натронная и сульфатная, нерастворимая полубеленая или беленая, хвойная	131067	Целлюлоза, не поименованная в алфавите
47032100	Целлюлоза древесная, натронная и сульфатная, нерастворимая полубеленая или беленая, хвойная	131071	Целлюлоза сульфатная беленая
47032900	Целлюлоза древесная, натронная и сульфатная, нерастворимая полубеленая или беленая, лиственная	131067	Целлюлоза, не поименованная в алфавите
47041100	Целлюлоза древесная, сульфитная, нерастворимая небеленая, хвойная	131103	Целлюлоза сульфитная небеленая
47041900	Целлюлоза древесная, сульфитная, нерастворимая небеленая, лиственная	131067	Целлюлоза, не поименованная в алфавите
47042100	Целлюлоза древесная, сульфитная, нерастворимая полубеленая или беленая, хвойная	131090	Целлюлоза сульфитная беленая
47042900	Целлюлоза древесная, сульфитная, нерастворимая полубеленая или беленая, лиственная	131067	Целлюлоза, не поименованная в алфавите
47050000	Масса древесная, полученная сочетанием механических и химических способов варки	131033	Отбор от древесной целлюлозы
47050000	Масса древесная, полученная сочетанием механических и химических способов варки	131067	Целлюлоза, не поименованная в алфавите
47061000	Масса волокнистая из хлопкового линта	131067	Целлюлоза, не поименованная в алфавите
47062000	Масса волокнистая из регенерируемых бумаги и картона (макулатуры и отходов)	131067	Целлюлоза, не поименованная в алфавите
47063000	Масса волокнистая прочая из бамбука	131067	Целлюлоза, не поименованная в алфавите
47069100	Масса волокнистая древесная	131067	Целлюлоза, не поименованная в алфавите
47069200	Масса волокнистая, целлюлозная	131067	Целлюлоза, не поименованная в алфавите
47069300	Масса волокнистая, полуцеллюлозная	131067	Целлюлоза, не поименованная в алфавите
47071000	Крафт-бумага или крафт-картон или гофрированные бумага или картон небеленые	692277	Утиль-сырье, не поименованное в алфавите
47072000	Бумага, картон из беленой целлюлозы, не окрашенные в массе	692277	Утиль-сырье, не поименованное в алфавите
47073010	Бумага, картон из древесной массы	692277	Утиль-сырье, не поименованное в алфавите
47073090	Бумага, картон из древесной массы	692277	Утиль-сырье, не поименованное в алфавите
47079010	Бумага, картон регенерируемые (макулатура) неотсортированные	692031	Брак и отходы бумажные
47079010	Бумага, картон регенерируемые (макулатура) неотсортированные	692116	Книги конторские старые
47079010	Бумага, картон регенерируемые (макулатура) неотсортированные	692140	Макулатура
47079010	Бумага, картон регенерируемые (макулатура) неотсортированные	692169	Обрезки картона
47079010	Бумага, картон регенерируемые (макулатура) неотсортированные	692239	Отходы целлюлозные
47079010	Бумага, картон регенерируемые (макулатура) неотсортированные	692262	Прокладки картонные старые
47079010	Бумага, картон регенерируемые (макулатура) неотсортированные	692277	Утиль-сырье, не поименованное в алфавите
47079090	Бумага, картон регенерируемые (макулатура) отсортированные	692031	Брак и отходы бумажные
47079090	Бумага, картон регенерируемые (макулатура) отсортированные	692116	Книги конторские старые
47079090	Бумага, картон регенерируемые (макулатура) отсортированные	692140	Макулатура
47079090	Бумага, картон регенерируемые (макулатура) отсортированные	692169	Обрезки картона
47079090	Бумага, картон регенерируемые (макулатура) отсортированные	692239	Отходы целлюлозные
47079090	Бумага, картон регенерируемые (макулатура) отсортированные	692262	Прокладки картонные старые
47079090	Бумага, картон регенерируемые (макулатура) отсортированные	692277	Утиль-сырье, не поименованное в алфавите
48010000	Бумага газетная в рулонах или листах	132017	Алигнин
48010000	Бумага газетная в рулонах или листах	132036	Бумага афишная
48010000	Бумага газетная в рулонах или листах	132040	Бумага билетная
48010000	Бумага газетная в рулонах или листах	132055	Бумага газетная
48010000	Бумага газетная в рулонах или листах	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48021000	Бумага, картон ручного отлива	132021	Бумага альбомная
48021000	Бумага, картон ручного отлива	132061	Бумага гербовая (с водяными знаками)
48021000	Бумага, картон ручного отлива	132093	Бумага для печати
48021000	Бумага, картон ручного отлива	132159	Бумага писчая и тетрадная
48022000	Бумага, картон, используемые как основа для фото-, тепло- или электрочувствительных бумаги или картона	132204	Бумага электротехническая
48022000	Бумага, картон, используемые как основа для фото-, тепло- или электрочувствительных бумаги или картона	132229	Бумага-основа
48024010	Бумага-основа для обоев, механические волокна до 10%	132144	Бумага обойная
48024090	Бумага-основа для обоев	132144	Бумага обойная
48025400	Бумага, картон, механические волокна до 10%, с масса 1м2 до 40г	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48025515	Бумага, картон в рулонах, механические волокна до 10%, масса 1м2 от 40 до 60г	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48025525	Бумага, картон в рулонах, механические волокна до 10%, масса 1м2 от 60 до 75г	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48025530	Бумага, картон в рулонах, механические волокна до 10%, масса 1м2 от 75 до 80г	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48025590	Бумага, картон в рулонах, механические волокна до 10%, масса 1м2 от 80 до 150г	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48025620	Бумага, картон в листах, механические волокна до 10%, формат А4, масса 1м2 от 40 до 150г	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48025680	Бумага, картон в листах, механические волокна до 10%, масса 1м2 от 40 до 150г	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48025700	Бумага, картон, механические волокна до 10%, масса 1м2 от 40 до 150г	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48025810	Бумага, картон в рулонах, механические волокна до 10%, масса 1м2 от 150г	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48025890	Бумага, картон в листах, механические волокна до 10%, масса 1м2 от 150г	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48026115	Бумага, картон в рулонах, механические волокна от 50%, масса 1м2 до 72г	132017	Алигнин
48026115	Бумага, картон в рулонах, механические волокна от 50%, масса 1м2 до 72г	132055	Бумага газетная
48026115	Бумага, картон в рулонах, механические волокна от 50%, масса 1м2 до 72г	132110	Бумага картографическая
48026115	Бумага, картон в рулонах, механические волокна от 50%, масса 1м2 до 72г	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48026115	Бумага, картон в рулонах, механические волокна от 50%, масса 1м2 до 72г	132214	Бумага этикеточная
48026115	Бумага, картон в рулонах, механические волокна от 50%, масса 1м2 до 72г	132229	Бумага-основа
48026180	Бумага, картон в рулонах, механические волокна от 10%, к.п.о.	132055	Бумага газетная
48026180	Бумага, картон в рулонах, механические волокна от 10%, к.п.о.	132110	Бумага картографическая
48026180	Бумага, картон в рулонах, механические волокна от 10%, к.п.о.	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48026180	Бумага, картон в рулонах, механические волокна от 10%, к.п.о.	132214	Бумага этикеточная
48026180	Бумага, картон в рулонах, механические волокна от 10%, к.п.о.	132248	Калька, не поименованная в алфавите
48026180	Бумага, картон в рулонах, механические волокна от 10%, к.п.о.	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48026200	Бумага, картон в листах, размер до 435ммх297мм	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48026200	Бумага, картон в листах, размер до 435ммх297мм	132248	Калька, не поименованная в алфавите
48026200	Бумага, картон в листах, размер до 435ммх297мм	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48026900	Бумага, картон, механические волокна от 10%	132017	Алигнин
48026900	Бумага, картон, механические волокна от 10%	132055	Бумага газетная
48026900	Бумага, картон, механические волокна от 10%	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48026900	Бумага, картон, механические волокна от 10%	132229	Бумага-основа
48026900	Бумага, картон, механические волокна от 10%	132252	Картон билетный
48026900	Бумага, картон, механические волокна от 10%	132271	Картон для матриц
48026900	Бумага, картон, механические волокна от 10%	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48030010	Вата целлюлозная	131014	Вата целлюлозная
48030031	Бумага, полотно крепированные из целлюлозных волокон, масса 1м2 слоя до 25г	132182	Бумага салфеточная
48030039	Бумага, полотно крепированные из целлюлозных волокон, масса 1м2 слоя от 25г	132182	Бумага салфеточная
48030090	Бумага, полотно крепированные из целлюлозных волокон	132182	Бумага салфеточная
48041111	Крафт-лайнер немелованный, небеленый, масса 1м2 до 150г	132380	Картон тарный
48041115	Крафт-лайнер немелованный, небеленый, масса 1м2 от 150 до 175г	132380	Картон тарный
48041119	Крафт-лайнер немелованный, небеленый, масса 1м2 от 175г	132380	Картон тарный
48041190	Крафт-лайнер немелованный, небеленый, к.п.о.	132380	Картон тарный
48041912	Крафт-лайнер немел, от 80% волокна хв.пород, из слоев небелен. и одного наруж.белен., полубелен., окрашенного, массой 1м2 до 175 г	132380	Картон тарный
48041919	Крафт-лайнер немелованный, наружный слой беленый или окрашенный, масса 1м2 от 175г	132380	Картон тарный
48041930	Крафт-лайнер, немелованный, в рулонах или листах, беленый, от 80% волокна – волокна древесины хвойных пород, прочий	132380	Картон тарный
48041990	Крафт-лайнер немелованный, к.п.о.	132380	Картон тарный
48042110	Крафт-бумага мешочная немелованная, небеленая, хвойное химволокно от 80%	132380	Картон тарный
48042190	Крафт-бумага мешочная немелованная, небеленая, к.п.о.	132380	Картон тарный
48042910	Крафт-бумага мешочная немелованная, беленая, хвойное химволокно от 80%	132380	Картон тарный
48042990	Крафт-бумага мешочная немелованная, к.п.о.	132380	Картон тарный
48043151	Крафт-бумага немелованная, небеленые, хвойное химволокно от 80%, масса 1м2 до 150г, электроизоляционная	132380	Картон тарный
48043158	Крафт-бумага, картон немелованные, небеленые, хвойное химволокно от 80%, масса 1м2 до 150г, к.п.о.	132380	Картон тарный
48043180	Крафт-бумага и крафт-картон немелованная, в рулонах или листах, с массой 1м2 до 150г, небеленые, кроме выделенных отдельно	132380	Картон тарный
48043951	Крафт-бумага, картон немелованные, беленые по всей массе, хвойное химволокно от 80%, масса 1м2 до 150г	132380	Картон тарный
48043958	Крафт-бумага, картон немелованные, беленые, хвойное химволокно от 80%, масса 1м2 до 150г, к.п.о.	132380	Картон тарный
48043980	Крафт-бумага и крафт-картон немелованные, в рулонах или листах, с массой 1м2 150г или менее беленые, прочие	132380	Картон тарный
48044191	Крафт-бумага, картон немелованные, небеленые, масса 1м2 от 150 до 225г, пропитанные	132380	Картон тарный
48044198	Крафт-бумага и крафт-картон немелованные, в рулонах или листах, прочие, массой 1м2 от 150г до 225г, небеленые, кроме пропитанных	132380	Картон тарный
48044200	Крафт-бумага, картон немелованные, беленые по всей массе, древесное химволокно от 95%, масса 1м2 от 150 до 225г	132380	Картон тарный
48044900	Крафт-бумага, картон немелованные, беленые не по всей массе, масса 1м2 от 150 до 225г	132380	Картон тарный
48045100	Крафт-бумага, картон немелованные, небеленые, масса 1м2 от 225г	132380	Картон тарный
48045200	Крафт-бумага, картон немелованные, беленые по всей массе, древесное химволокно от 95%, масса 1м2 от 225г	132380	Картон тарный
48045910	Крафт-бумага, картон немелованные, беленые, хвойное химволокно от 80%, масса 1м2 от 225г, к.п.о.	132380	Картон тарный
48045990	Крафт-бумага, картон немелованные, беленые, масса 1м2 от 225г, к.п.о.	132380	Картон тарный
48051100	Бумага для гофрирования из полуцеллюлозы	132197	Бумага цветная
48051100	Бумага для гофрирования из полуцеллюлозы	132229	Бумага-основа
48051200	Бумага для гофрирования из соломенной массы	132197	Бумага цветная
48051200	Бумага для гофрирования из соломенной массы	132229	Бумага-основа
48051910	Бумага “Wellenstoff”	132267	Картон для гофры
48051990	Бумага для гофрирования, кроме “Wellenstoff”	132267	Картон для гофры
48052400	Тест-лайнер, масса 1м2 до 150г	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48052500	Тест-лайнер, масса 1м2 от 150г	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48053010	Бумага оберточная сульфитная, масса 1м2 до 30г	132197	Бумага цветная
48053010	Бумага оберточная сульфитная, масса 1м2 до 30г	132229	Бумага-основа
48053090	Бумага оберточная сульфитная, масса 1м2 от 30г	132197	Бумага цветная
48053090	Бумага оберточная сульфитная, масса 1м2 от 30г	132229	Бумага-основа
48054000	Бумага, картон немелованные фильтровальные	132163	Бумага промокательная
48054000	Бумага, картон немелованные фильтровальные	132197	Бумага цветная
48055000	Бумага-основа и картон-основа для кровельного картона	132229	Бумага-основа
48055000	Бумага-основа и картон-основа для кровельного картона	132303	Картон кровельный непропитанный
48055000	Бумага-основа и картон-основа для кровельного картона	132407	Картон чемоданный
48055000	Бумага-основа и картон-основа для кровельного картона	133185	Фибра
48059100	Бумага, картон немелованные в рулонах и листах, масса 1м2 до 150г	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48059100	Бумага, картон немелованные в рулонах и листах, масса 1м2 до 150г	132248	Калька, не поименованная в алфавите
48059100	Бумага, картон немелованные в рулонах и листах, масса 1м2 до 150г	132318	Картон облицовочный
48059100	Бумага, картон немелованные в рулонах и листах, масса 1м2 до 150г	132337	Картон обувной
48059100	Бумага, картон немелованные в рулонах и листах, масса 1м2 до 150г	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48059100	Бумага, картон немелованные в рулонах и листах, масса 1м2 до 150г	132411	Картон шпульный
48059100	Бумага, картон немелованные в рулонах и листах, масса 1м2 до 150г	132445	Электрокартон
48059200	Бумага, картон немелованные в рулонах и листах, масса 1м2 от 150 до 225г	132318	Картон облицовочный
48059200	Бумага, картон немелованные в рулонах и листах, масса 1м2 от 150 до 225г	132337	Картон обувной
48059200	Бумага, картон немелованные в рулонах и листах, масса 1м2 от 150 до 225г	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48059200	Бумага, картон немелованные в рулонах и листах, масса 1м2 от 150 до 225г	132411	Картон шпульный
48059200	Бумага, картон немелованные в рулонах и листах, масса 1м2 от 150 до 225г	132445	Электрокартон
48059320	Бумага и картон прочие, немелованные, в рулонах или листах, с массой 1м2 225г или более, изготовленные из макулатуры	132163	Бумага промокательная
48059320	Бумага и картон прочие, немелованные, в рулонах или листах, с массой 1м2 225г или более, изготовленные из макулатуры	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48059320	Бумага и картон прочие, немелованные, в рулонах или листах, с массой 1м2 225г или более, изготовленные из макулатуры	132197	Бумага цветная
48059320	Бумага и картон прочие, немелованные, в рулонах или листах, с массой 1м2 225г или более, изготовленные из макулатуры	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48059380	Бумага и картон прочие, немелованные, в рулонах или листах, с массой 1м2 225г и более, кроме изготовленных из макулатуры	132197	Бумага цветная
48059380	Бумага и картон прочие, немелованные, в рулонах или листах, с массой 1м2 225г и более, кроме изготовленных из макулатуры	132318	Картон облицовочный
48059380	Бумага и картон прочие, немелованные, в рулонах или листах, с массой 1м2 225г и более, кроме изготовленных из макулатуры	132337	Картон обувной
48059380	Бумага и картон прочие, немелованные, в рулонах или листах, с массой 1м2 225г и более, кроме изготовленных из макулатуры	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48059380	Бумага и картон прочие, немелованные, в рулонах или листах, с массой 1м2 225г и более, кроме изготовленных из макулатуры	132411	Картон шпульный
48059380	Бумага и картон прочие, немелованные, в рулонах или листах, с массой 1м2 225г и более, кроме изготовленных из макулатуры	132445	Электрокартон
48061000	Пергамент растительный	132426	Пергамент
48061000	Пергамент растительный	132430	Подпергамент
48062000	Бумага жиронепроницаемая	132426	Пергамент
48063000	Калька	132248	Калька, не поименованная в алфавите
48063000	Калька	133058	Калька диазотипная и фотографическая
48064010	Пергамин	132426	Пергамент
48064010	Пергамин	252115	Пергамин кровельный
48064090	Бумага лощеная прозрачная или полупрозрачная	132426	Пергамент
48070030	Бумага и картон многослойные изготовленные из макулатуры, покрытые или не покрытые бумагой	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48070030	Бумага и картон многослойные изготовленные из макулатуры, покрытые или не покрытые бумагой	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48070030	Бумага и картон многослойные изготовленные из макулатуры, покрытые или не покрытые бумагой	132375	Картон строительный прочий
48070080	Бумага, картон многослойные, склееные с помощью адгезива плоских слоев бумаги, картона, без покрытия, пропитки, прочие	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48070080	Бумага, картон многослойные, склееные с помощью адгезива плоских слоев бумаги, картона, без покрытия, пропитки, прочие	132286	Картон коробочный
48070080	Бумага, картон многослойные, склееные с помощью адгезива плоских слоев бумаги, картона, без покрытия, пропитки, прочие	132322	Картон переплетный
48070080	Бумага, картон многослойные, склееные с помощью адгезива плоских слоев бумаги, картона, без покрытия, пропитки, прочие	132341	Картон прокладочный
48070080	Бумага, картон многослойные, склееные с помощью адгезива плоских слоев бумаги, картона, без покрытия, пропитки, прочие	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48070080	Бумага, картон многослойные, склееные с помощью адгезива плоских слоев бумаги, картона, без покрытия, пропитки, прочие	132360	Картон стелечный
48070080	Бумага, картон многослойные, склееные с помощью адгезива плоских слоев бумаги, картона, без покрытия, пропитки, прочие	132375	Картон строительный прочий
48081000	Бумага, картон гофрированные	132074	Бумага гофрированная
48081000	Бумага, картон гофрированные	133062	Картон гофрированный
48082000	Крафт-бумага мешочная, крепированная или гофрированная	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48082000	Крафт-бумага мешочная, крепированная или гофрированная	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48083000	Крафт-бумага крепированная или гофрированная	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48083000	Крафт-бумага крепированная или гофрированная	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48089000	Бумага, картон гофрированные, крепированные, тисненые или перфорированные, в рулонах и листах, к.п.о.	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48089000	Бумага, картон гофрированные, крепированные, тисненые или перфорированные, в рулонах и листах, к.п.о.	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48089000	Бумага, картон гофрированные, крепированные, тисненые или перфорированные, в рулонах и листах, к.п.о.	133062	Картон гофрированный
48092000	Бумага самокопировальная в рулонах и листах	132125	Бумага копировальная
48099010	Бумага копировальная или аналогичная ей в рулонах или листах	132125	Бумага копировальная
48099090	Бумага переводная или аналогичная ей в рулонах или листах	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48099090	Бумага переводная или аналогичная ей в рулонах или листах	132248	Калька, не поименованная в алфавите
48101320	Бумага, картон, мелованные, основа для фото-, тепло-и электрочувствительных бумаги или картона, в рулонах, масса 1м2 до 150г	132089	Бумага декоративно-оформительская
48101380	Бумага, картон, мелованные для письма, печати или других графических целей, механические волокна до 10%, в рулонах, прочая	132089	Бумага декоративно-оформительская
48101420	Бумага, картон в листах, основа для фото-, тепло-, электрочувствительной бумаги, размер до 435х297мм, масса 1м2 до 150г	132089	Бумага декоративно-оформительская
48101480	Бумага, картон в листах, для графических целей, механические волокна до 10%, размер до 435х297мм, прочая	132089	Бумага декоративно-оформительская
48101910	Бумага, картон, основа для фото-, тепло-, электрочувствительных бумаги, механические волокна до 10%, масса 1м2 до 150г	132089	Бумага декоративно-оформительская
48101990	Бумага, картон, для графических целей, механические волокна до 10%, к.п.о.	132089	Бумага декоративно-оформительская
48102210	Бумага мелованная легковесная, механические волокна от 10%, рулоны шириной от 15 см и листы от 36х15см	132089	Бумага декоративно-оформительская
48102290	Бумага мелованная легковесная, с содержанием механически обработанных волокон более 10% от общей массы волокна, прочая	132089	Бумага декоративно-оформительская
48102930	Бумага, картон для письма, печати или других графических целей, механические волокна от 10%, в рулонах, прочая	132089	Бумага декоративно-оформительская
48102980	Бумага, картон для письма, печати или других графических целей, механические волокна от 10%	132089	Бумага декоративно-оформительская
48103100	Крафт-бумага, картон, не для графических целей, беленые, древесные волокна от 95%, масса 1м2 до 150г	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48103100	Крафт-бумага, картон, не для графических целей, беленые, древесные волокна от 95%, масса 1м2 до 150г	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48103210	Крафт-бумага, картон, не для графических целей, беленые, древесные волокна от 95%, масса 1м2 от 150г, покрытые каолином	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48103210	Крафт-бумага, картон, не для графических целей, беленые, древесные волокна от 95%, масса 1м2 от 150г, покрытые каолином	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48103290	Крафт-бумага, картон, не для графических целей, беленые, древесные волокна от 95%, масса 1м2 от 150г, к.п.о.	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48103290	Крафт-бумага, картон, не для графических целей, беленые, древесные волокна от 95%, масса 1м2 от 150г, к.п.о.	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48103900	Крафт-бумага, картон, не для графических целей, беленые, древесные волокна от 95%, масса 1м2 от 150г, к.п.о.	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48103900	Крафт-бумага, картон, не для графических целей, беленые, древесные волокна от 95%, масса 1м2 от 150г, к.п.о.	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48109210	Бумага, картон многослойные со всеми белеными слоями	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48109210	Бумага, картон многослойные со всеми белеными слоями	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48109230	Бумага, картон многослойные, только с одним беленым наружным слоем	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48109230	Бумага, картон многослойные, только с одним беленым наружным слоем	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48109290	Бумага, картон многослойные, к.п.о.	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48109290	Бумага, картон многослойные, к.п.о.	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48109910	Бумага, картон, кроме многослойных, беленые, покрытые каолином	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48109910	Бумага, картон, кроме многослойных, беленые, покрытые каолином	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48109930	Бумага, картон, кроме многослойных, покрытые слюдяным порошком	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48109930	Бумага, картон, кроме многослойных, покрытые слюдяным порошком	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48109990	Бумага, картон, к.п.о.	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48109990	Бумага, картон, к.п.о.	132248	Калька, не поименованная в алфавите
48109990	Бумага, картон, к.п.о.	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48111000	Бумага, картон гудронированные, битуминизированные или асфальтированные	132375	Картон строительный прочий
48111000	Бумага, картон гудронированные, битуминизированные или асфальтированные	261082	Бумага изоляционная пропитанная асфальтовая, битуминизированная, кабельная, конденсаторная, смоляная, электролитическая, обработанная жидким стеклом
48114120	Бумага, картон гуммированные или клейкие, самоклеящиеся, ширина до 10 см, покрытые каучуком	132233	Гранитоль на бумажной основе
48114190	Бумага и картон гуммированные или клейкие самоклеящиеся, прочие	132233	Гранитоль на бумажной основе
48114900	Бумага, картон гуммированные или клейкие, кроме самоклеющихся	132233	Гранитоль на бумажной основе
48115100	Бумага, картон с покрытием, пропиткой или ламинированные пластмассой беленые, масса 1м2 от 150г	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48115100	Бумага, картон с покрытием, пропиткой или ламинированные пластмассой беленые, масса 1м2 от 150г	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48115100	Бумага, картон с покрытием, пропиткой или ламинированные пластмассой беленые, масса 1м2 от 150г	132375	Картон строительный прочий
48115900	Бумага, картон с покрытием, пропиткой или ламинированные пластмассой	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48115900	Бумага, картон с покрытием, пропиткой или ламинированные пластмассой	132233	Гранитоль на бумажной основе
48115900	Бумага, картон с покрытием, пропиткой или ламинированные пластмассой	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48115900	Бумага, картон с покрытием, пропиткой или ламинированные пластмассой	132375	Картон строительный прочий
48116000	Бумага, картон с покрытием или пропиткой из воска, парафина, стеарина, масла или глицерина	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48116000	Бумага, картон с покрытием или пропиткой из воска, парафина, стеарина, масла или глицерина	132248	Калька, не поименованная в алфавите
48116000	Бумага, картон с покрытием или пропиткой из воска, парафина, стеарина, масла или глицерина	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48116000	Бумага, картон с покрытием или пропиткой из воска, парафина, стеарина, масла или глицерина	132375	Картон строительный прочий
48116000	Бумага, картон с покрытием или пропиткой из воска, парафина, стеарина, масла или глицерина	132394	Картон технический разного назначения
48119000	Бумага, картон, вата и полотно из целлюлозных волокон	131067	Целлюлоза, не поименованная в алфавите
48119000	Бумага, картон, вата и полотно из целлюлозных волокон	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48119000	Бумага, картон, вата и полотно из целлюлозных волокон	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48119000	Бумага, картон, вата и полотно из целлюлозных волокон	132375	Картон строительный прочий
48120000	Блоки, плиты и пластины фильтровальные, из бумажной массы	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48120000	Блоки, плиты и пластины фильтровальные, из бумажной массы	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48131000	Бумага папиросная в книжках	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48132000	Бумага папиросная, в рулонах шириной до 5см	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48139010	Бумага папиросная, в рулонах шириной более 5см, но менее 15см	132138	Бумага курительная
48139010	Бумага папиросная, в рулонах шириной более 5см, но менее 15см	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48139090	Бумага папиросная, нарезанная или не нарезанная по размеру или в форме книжечек или трубок, кроме выделенной отдельно	132138	Бумага курительная
48139090	Бумага папиросная, нарезанная или не нарезанная по размеру или в форме книжечек или трубок, кроме выделенной отдельно	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48141000	Бумага с вкраплениями	133132	Обои
48142000	Обои из бумаги, лицевая сторона окрашена, с печатным рисунком или декорирована с покрытием слоем пластмассы	133132	Обои
48142000	Обои из бумаги, лицевая сторона окрашена, с печатным рисунком или декорирована с покрытием слоем пластмассы	252064	Линкруст
48149010	Обои и настенные покрытия из окрашенной, с печатным рисунком или декорированной бумаги, покрытой слоем пластмассы	133132	Обои
48149080	Обои и аналогичные настенные покрытия, кроме поименованных отдельно	133132	Обои
48162000	Бумага самокопировальная	132125	Бумага копировальная
48169000	Офсетные пластины из бумаги	132125	Бумага копировальная
48171000	Конверты	133077	Конверты бумажные
48172000	Карточки для писем, почтовые открытки без рисунков и карточки для переписки из бумаги и картона	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48172000	Карточки для писем, почтовые открытки без рисунков и карточки для переписки из бумаги и картона	133039	Изделия из картона (в том числе гофрированного), не поименованные в алфавите
48172000	Карточки для писем, почтовые открытки без рисунков и карточки для переписки из бумаги и картона	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48173000	Коробки, сумки, футляры и компендиумы из бумаги и картона, содержащие наборы бумажных канцелярских принадлежностей	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48173000	Коробки, сумки, футляры и компендиумы из бумаги и картона, содержащие наборы бумажных канцелярских принадлежностей	133039	Изделия из картона (в том числе гофрированного), не поименованные в алфавите
48173000	Коробки, сумки, футляры и компендиумы из бумаги и картона, содержащие наборы бумажных канцелярских принадлежностей	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48173000	Коробки, сумки, футляры и компендиумы из бумаги и картона, содержащие наборы бумажных канцелярских принадлежностей	133170	Тара бумажная и картонная
48181010	Бумага туалетная, масса 1м2 слоя до 25г	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48181010	Бумага туалетная, масса 1м2 слоя до 25г	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48181090	Бумага туалетная, масса 1м2 слоя от 25г	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48181090	Бумага туалетная, масса 1м2 слоя от 25г	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48182010	Платки носовые, косметические салфетки и салфетки для лица	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48182010	Платки носовые, косметические салфетки и салфетки для лица	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48182091	Полотенца для рук, в рулонах шириной до 36см	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48182091	Полотенца для рук, в рулонах шириной до 36см	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48182099	Полотенца для рук	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48182099	Полотенца для рук	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48183000	Скатерти и салфетки	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48183000	Скатерти и салфетки	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48184011	Прокладки гигиенические женские	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48184011	Прокладки гигиенические женские	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48184013	Тампоны	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48184013	Тампоны	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48184019	Изделия подобные гигиеническим женским прокладкам	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48184019	Изделия подобные гигиеническим женским прокладкам	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48184091	Пеленки детские	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48184091	Пеленки детские	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48184099	Подгузники детские и аналогичные санитарно-гигиенические изделия, кроме пеленок	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48184099	Подгузники детские и аналогичные санитарно-гигиенические изделия, кроме пеленок	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48185000	Предметы одежды и принадлежности к одежде	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48185000	Предметы одежды и принадлежности к одежде	133039	Изделия из картона (в том числе гофрированного), не поименованные в алфавите
48185000	Предметы одежды и принадлежности к одежде	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48189010	Изделия для хирургических, медицинских или гигиенических целей, не расфасованные	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48189010	Изделия для хирургических, медицинских или гигиенических целей, не расфасованные	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48189090	Бумага бытовая и гигиеническая, целлюлозная вата и полотно из волокон, ширина до 36 см, к.п.о.	131067	Целлюлоза, не поименованная в алфавите
48189090	Бумага бытовая и гигиеническая, целлюлозная вата и полотно из волокон, ширина до 36 см, к.п.о.	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48189090	Бумага бытовая и гигиеническая, целлюлозная вата и полотно из волокон, ширина до 36 см, к.п.о.	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48191000	Коробки большие картонные, ящики и коробки из гофрированной бумаги или гофрированного картона	133081	Коробки картонные
48191000	Коробки большие картонные, ящики и коробки из гофрированной бумаги или гофрированного картона	133202	Ящики картонные всякие
48192000	Коробки большие картонные, ящики и коробки, складывающиеся, из негофрированной бумаги, картона	133081	Коробки картонные
48192000	Коробки большие картонные, ящики и коробки, складывающиеся, из негофрированной бумаги, картона	133096	Крафтмешки
48192000	Коробки большие картонные, ящики и коробки, складывающиеся, из негофрированной бумаги, картона	133113	Мешки бумажные
48192000	Коробки большие картонные, ящики и коробки, складывающиеся, из негофрированной бумаги, картона	133147	Пакеты бумажные
48192000	Коробки большие картонные, ящики и коробки, складывающиеся, из негофрированной бумаги, картона	133170	Тара бумажная и картонная
48192000	Коробки большие картонные, ящики и коробки, складывающиеся, из негофрированной бумаги, картона	133202	Ящики картонные всякие
48193000	Мешки и пакеты из бумаги и картона с шириной у основания от 40см	133096	Крафтмешки
48194000	Мешки и пакеты из бумаги и картона, включая кули	133096	Крафтмешки
48194000	Мешки и пакеты из бумаги и картона, включая кули	133113	Мешки бумажные
48194000	Мешки и пакеты из бумаги и картона, включая кули	133147	Пакеты бумажные
48195000	Упаковки, конверты для грампластинок	133170	Тара бумажная и картонная
48196000	Коробки для картотек, лотки для писем, ящики для хранения документов и т.п.	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48196000	Коробки для картотек, лотки для писем, ящики для хранения документов и т.п.	133039	Изделия из картона (в том числе гофрированного), не поименованные в алфавите
48196000	Коробки для картотек, лотки для писем, ящики для хранения документов и т.п.	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48196000	Коробки для картотек, лотки для писем, ящики для хранения документов и т.п.	133170	Тара бумажная и картонная
48201010	Журналы регистрационные, бухгалтерские книги, книги заказов и квитанционные книжки	684092	Принадлежности школьно-письменные и канцелярские, не поименованные в алфавите
48201030	Записные книжки, блокноты для писем и памятных записок	684092	Принадлежности школьно-письменные и канцелярские, не поименованные в алфавите
48201050	Дневники	684092	Принадлежности школьно-письменные и канцелярские, не поименованные в алфавите
48201090	Журналы регистрационные, бухгалтерские книги, книги заказов, квитанционные книжки, блокноты для писем	684054	Книги конторские новые
48201090	Журналы регистрационные, бухгалтерские книги, книги заказов, квитанционные книжки, блокноты для писем	684092	Принадлежности школьно-письменные и канцелярские, не поименованные в алфавите
48202000	Тетради	684124	Тетради ученические
48203000	Папки, скоросшиватели, переплеты съемные, кроме обложек для книг	133151	Папки и обложки
48203000	Папки, скоросшиватели, переплеты съемные, кроме обложек для книг	684092	Принадлежности школьно-письменные и канцелярские, не поименованные в алфавите
48204000	Бланки самокопировальные и полистно проложенные копировальные наборы	684092	Принадлежности школьно-письменные и канцелярские, не поименованные в алфавите
48205000	Альбомы для коллекций	684016	Альбомы
48209000	Изделия канцелярские и школьные из бумаги и картона,	684092	Принадлежности школьно-письменные и канцелярские, не поименованные в алфавите
48211010	Ярлыки и этикетки из бумаги и картона, напечатанные самоклеящиеся	671213	Этикетки и ярлыки бумажные печатные
48211090	Ярлыки и этикетки из бумаги и картона, напечатанные, к.п.о.	671213	Этикетки и ярлыки бумажные печатные
48219010	Ярлыки и этикетки из бумаги и картона, ненапечатанные самоклеящиеся	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48219010	Ярлыки и этикетки из бумаги и картона, ненапечатанные самоклеящиеся	133039	Изделия из картона (в том числе гофрированного), не поименованные в алфавите
48219010	Ярлыки и этикетки из бумаги и картона, ненапечатанные самоклеящиеся	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48219090	Ярлыки и этикетки из бумаги и картона, ненапечатанные, к.п.о.	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48219090	Ярлыки и этикетки из бумаги и картона, ненапечатанные, к.п.о.	133039	Изделия из картона (в том числе гофрированного), не поименованные в алфавите
48219090	Ярлыки и этикетки из бумаги и картона, ненапечатанные, к.п.о.	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48221000	Бобины, катушки, шпули и подобные держатели из бумажной массы, бумаги и картона, для намотки текстильных нитей	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48221000	Бобины, катушки, шпули и подобные держатели из бумажной массы, бумаги и картона, для намотки текстильных нитей	133039	Изделия из картона (в том числе гофрированного), не поименованные в алфавите
48221000	Бобины, катушки, шпули и подобные держатели из бумажной массы, бумаги и картона, для намотки текстильных нитей	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48221000	Бобины, катушки, шпули и подобные держатели из бумажной массы, бумаги и картона, для намотки текстильных нитей	133170	Тара бумажная и картонная
48229000	Бобины, катушки, шпули и подобные держатели из бумажной массы, бумаги и картона, к.п.о.	133014	Гильзы папиросные
48232000	Бумага, картон фильтровальные	132106	Бумага индикаторная (крахмальная, куркумовая, лакмусовая, йодная)
48232000	Бумага, картон фильтровальные	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48234000	Бумага, разграфленная для регистрирующих приборов, в рулонах, листах и дисках	132106	Бумага индикаторная (крахмальная, куркумовая, лакмусовая, йодная)
48234000	Бумага, разграфленная для регистрирующих приборов, в рулонах, листах и дисках	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48236100	Подносы, блюда, тарелки, чашки и аналогичные изделия, из бумаги или картона на основе бамбука	133039	Изделия из картона (в том числе гофрированного), не поименованные в алфавите
48236910	Подносы, блюда и тарелки из бумаги или картона	133039	Изделия из картона (в том числе гофрированного), не поименованные в алфавите
48236990	Чашки и аналогичные изделия, из бумаги или картона	133039	Изделия из картона (в том числе гофрированного), не поименованные в алфавите
48237010	Подносы и коробки для упаковки яиц, литые из бумажной массы	133166	Прокладки картонные бугорчатые для упаковки яиц
48237090	Изделия из бумажной массы, литые или прессованные, кроме подносов и коробок для упаковки яиц	133166	Прокладки картонные бугорчатые для упаковки яиц
48239040	Бумага и картон для письма, печати или других графических целей	132178	Бумага, не поименованная в алфавите
48239040	Бумага и картон для письма, печати или других графических целей	132248	Калька, не поименованная в алфавите
48239040	Бумага и картон для письма, печати или других графических целей	132356	Картон, не поименованный в алфавите
48239040	Бумага и картон для письма, печати или других графических целей	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48239040	Бумага и картон для письма, печати или других графических целей	133039	Изделия из картона (в том числе гофрированного), не поименованные в алфавите
48239085	Изделия из бумажной массы, бумаги, картона, целлюлозной ваты или полотна из целлюлозных волокон прочие, к.п.о.	132106	Бумага индикаторная (крахмальная, куркумовая, лакмусовая, йодная)
48239085	Изделия из бумажной массы, бумаги, картона, целлюлозной ваты или полотна из целлюлозных волокон прочие, к.п.о.	132375	Картон строительный прочий
48239085	Изделия из бумажной массы, бумаги, картона, целлюлозной ваты или полотна из целлюлозных волокон прочие, к.п.о.	133024	Изделия из бумаги, не поименованные в алфавите
48239085	Изделия из бумажной массы, бумаги, картона, целлюлозной ваты или полотна из целлюлозных волокон прочие, к.п.о.	133039	Изделия из картона (в том числе гофрированного), не поименованные в алфавите
48239085	Изделия из бумажной массы, бумаги, картона, целлюлозной ваты или полотна из целлюлозных волокон прочие, к.п.о.	133043	Изделия фибровые, не поименованные в алфавите
48239085	Изделия из бумажной массы, бумаги, картона, целлюлозной ваты или полотна из целлюлозных волокон прочие, к.п.о.	133109	Лента бумажная всякая
48239085	Изделия из бумажной массы, бумаги, картона, целлюлозной ваты или полотна из целлюлозных волокон прочие, к.п.о.	133128	Набивки бумажные сухие и просаленные
48239085	Изделия из бумажной массы, бумаги, картона, целлюлозной ваты или полотна из целлюлозных волокон прочие, к.п.о.	133170	Тара бумажная и картонная
48239085	Изделия из бумажной массы, бумаги, картона, целлюлозной ваты или полотна из целлюлозных волокон прочие, к.п.о.	133190	Шпагат и шнур бумажные
49011000	Книги печатные, брошюры, листовки и подобные печатные материалы в виде отдельных листов	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите
49019100	Словари и энциклопедии, их серийные выпуски, сброшюрованные	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите
49019900	Книги печатные, брошюры, листовки и подобные печатные материалы сброшюрованные	671105	Книги копировальные и брошюры печатные
49019900	Книги печатные, брошюры, листовки и подобные печатные материалы сброшюрованные	671177	Пособия учебные наглядные печатные
49019900	Книги печатные, брошюры, листовки и подобные печатные материалы сброшюрованные	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите
49021000	Газеты и периодические издания, издаваемые более трех раз в неделю	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите
49029000	Газеты и периодические издания	671042	Газеты
49029000	Газеты и периодические издания	671069	Журналы новые
49029000	Газеты и периодические издания	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите
49030000	Книги-картинки, книги для рисования или для раскрашивания, детские	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите
49040000	Ноты, печатные или рукописные, в переплете или непереплетенные, иллюстрированные или неиллюстрированные	671139	Ноты
49051000	Глобусы	683047	Глобусы
49059100	Карты географические, гидрографические и подобные карты, включая атласы в виде книг	671016	Атласы географические
49059100	Карты географические, гидрографические и подобные карты, включая атласы в виде книг	671092	Карты географические
49059900	Карты настенные, топографические планы, отпечатанные	671092	Карты географические
49060000	Планы и чертежи, выполненные от руки, рукописные; тексты рукописные, фоторепродукции и копии экземпляры этих товаров	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите
49060000	Планы и чертежи, выполненные от руки, рукописные; тексты рукописные, фоторепродукции и копии экземпляры этих товаров	671196	Рисунки всякие в рамах и без рам
49060000	Планы и чертежи, выполненные от руки, рукописные; тексты рукописные, фоторепродукции и копии экземпляры этих товаров	671209	Эстампы в рамах и без рам
49070010	Марки почтовые, марки госпошлин и подобные марки	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите
49070030	Банкноты	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите
49070090	Чековые книжки, акции, облигации, боны и подобные виды ценных бумаг	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите
49081000	Картинки переводные, способные стекловаться	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите
49089000	Картинки переводные	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите
49090000	Открытки почтовые печатные или иллюстрированные, карточки с поздравлениями или посланиями	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите
49100000	Календари печатные	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите
49111010	Товарные каталоги	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите
49111090	Материалы рекламные торговые и подобная продукция	671158	Плакаты
49111090	Материалы рекламные торговые и подобная продукция	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите
49119100	Репродукции, чертежи и фотографии	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите
49119900	Продукция печатная	671020	Афиши
49119900	Продукция печатная	671035	Бланки канцелярские и почтовые
49119900	Продукция печатная	671054	Гравюры всякие
49119900	Продукция печатная	671073	Изделия полиграфические, не поименованные в алфавите
49119900	Продукция печатная	671092	Карты географические
49119900	Продукция печатная	671119	Литографии в рамах и без рам
49119900	Продукция печатная	671124	Мишени бумажные
49119900	Продукция печатная	671143	Олеографии в рамах и без рам
49119900	Продукция печатная	671162	Портреты в рамах и без рам
49119900	Продукция печатная	671181	Продукция печатная и полиграфическая, не поименованная в алфавите

Мастер-класс по двухстороннему объемному декупажу (на примере создания елочных украшений «Волшебные зайчики»)

Для создания подобного ёлочного украшения понадобится салфетка с зеркальными мотивами. В моем случае это зайчики 🙂

Из салфетки обрываем (вырезаем) зеркальный мотив, отступив от края около 0,5-1 см. Оставляем только верхний слой с изображением

Берем белую легковесную самозатвердевающую модельную массу Darwi Extra Light

Раскатываем из модельной массы тонкий слой по размеру салфеточки.  Удобнее работать на листочке пергамента для запекания — к нему модельная масса не будет прилипать

Прикладываем салфеточный мотив на модельную массу и тупым концом зубочистки намечаем контур изображения, а также те места, где нам понадобится создать дополнительный объем

Далее небольшими кусочками модельной массы создаем объем. Влажными пальцами разглаживаем неровности

Изображение кладем на влажную модельную массу

Приклеиваем салфеточку разбавленным ПВА. Мягкой кисточкой разглаживаем складочки и поправляем ее так, чтобы выпуклости совпадали с изображением
Оставляем верхний слой высыхать (можно воспользоваться феном)
После того как салфеточный слой высох, чтобы не повредить его при дальнейшей работе, необходимо закрепить лаком
Когда лак высохнет обрезаем изображение как можно ближе к контуру.  Модельная масса тоже подсохла и немного уменьшилась в объеме — появились морщинки, которые разгладятся при дальнейшей работе
Закрепляем густым клеем ниточку на одной из половинок
Чтобы подсохшая модельная масса по краям опять стала мягкой увлажняем ее водой, смазываем заготовки ПВА и соединяем между собой
Пальцами сдавливаем края, прижимая как можно ближе друг к другу контуры обоих изображений, как будто лепим вареник ))))))
Чтобы фигурки высохли не только снаружи, но и внутри, лучше к завершающему этапу декорирования переходить не ранее чем через 24 часа (время высыхания модельной массы). Для большей надежности нить, закрепленная внутри фигуры, фиксируется снаружи каплей суперклея
Аккуратно шлифуем наждачной бумагой края и подкрашиваем их акриловой краской, делая переход между половинками незаметным
Для подрисовки салфеточного декупажа мне нравится использовать витражные краски на водной основе — они усиливают цвет и при этом остаются прозрачными. Для устранения неуместного блеска фигурки покрываем матовым лаком.

В половинку прозрачного пластмассового шара или медальки кладем наполнитель. Я использовала маленькие стеклянные шарики, голографические блестки и пайетки. Наполнителя не должно быть слишком много, чтобы фигурка могла потом свободно вращаться внутри шара (или раскачиваться в медальке)

Фигурку кладем внутрь, отрегулировав длину нити. Остаток нити наматываем на держатель елочной игрушки и закрепляем клеем. Закрываем шар (медальку) второй половинкой, по краю которой ставим несколько капель клея для страз.  В данном случае суперклей не стоит использовать. т.к. он на прозрачной пластмассе может оставить мутные следы…

Украшение для елочки готово!

Производство салфеточной и туалетной бумаг

Мини завод по производству салфеточной и туалетной бумаг  состоит из 3 цехов

 

1. Переработка макулатуры в пульпу.

2. Производство бумаги непосредственно

3. Пере намотка, нарезка и упаковка

 

1.Участок  по производству пульпы

 

Технология на участке  пульпирования

 

Макулатура →Высокослаженный гидропульпер→Насос для пульпы→Коробка→Вибрационный грохот→ бассейн для пульпы 1№→Плавучий аппарат и очиститель от краски с квадратными отсеками→Бассейн для пульпы №2 Концентратор →Бассейн для пульпы №3 →очищающая и рафинировочная машина→Барабан для отбеливания →Экран для давления →Бассейн для пульпы №4→насос →бассейн для пульпы.

 

В комплект оборудования входят

 

(1)3м³ Высококонцентрированный Гидропульпер ZGS3: 2SETS

(2) Высококонцентрированный насос для пульпы ZBGKS-150: 2SETS

(3) 40M³ Бассейн для пульпы : 7 комплектов

(4) Бесперебойный насос для пульпы ZWB-150-100: 6SETS

(5) 0.9M² Высокочастотный вибрационный грохот ZSK1.8: 1SET

(6 )4M³ Плавучая машина очиститель с квадратной камерой : 1 комплект

(7) 10M² Гравитационный цилиндровый сгуститель ZNW10: 1SET

(8) Очищающая и рафинирующая машина ZSLC-50N: 1 SET

( 9) 50M³ Отбеливающий цилиндр ZPC700: 2 комплекта

(10) 0.5M² экран давления : 1 комплект

(11) Насос для чистой воды IS150-125-250: 1 комплект

(12) Пенообразователь 606: 24 комплекта

 

Энергетика по узлам и агрегатам цеха пульпирования

 

Оборудование	Мощность	Количество
Гидрапульпер высокой концентрации	55Kw	2
Насос	22Kw	1
Вибрационный грохот	5.5Kw	1
Машина для очищения от краски	9.54Kw	1
Гравитационный цилиндрический загуститель 10M	5.5Kw	1
50N двусторонний двухфункциональный аппарат для очистки и рафинирования	37Kw	1
Высококонцентрированный экран давления	37Kw	1
Пенообразователь		21
Отбеливающий цилиндр 50m	4.4Kw	2
Насос	7.5Kw	7
Крыльчатка	15Kw	7
Вакуумный насос	22Kw	3
Воздушный компрессор		3
Насос	18.5Kw	3
Цистерна для химической активации (включая насос из нержавеющей стали)		3
Система электроконтроля		3
Система пневмоконтроля		3

 

Высококонцентрированный Гидропульпер ZGS3 
 

 

 

Очищающая и рафинирующая машина ZSLC-50N

 

 

Забор пульпы 

 

Сетчатый барабан

 

2. Линия по производству туалетной бумаги

Наименование производимого товара — линия по производству  салфеток, туалетной бумаги и бумажных прокладок для электроники, бытовой электроники, керамики, инструментов, и т.д.
Данная линия производит от 8 до 15 тонн туалетной бумаги/день. Объём производства зависит  от плотности  получаемой бумаги. Чем ниже плотность бумаги тем меньше продукции по весу будет произведено при равном метраже и  наоборот, чем  плотнее бумага тем больше по весу будет получено  бумаги.  Сырьем является макулатура.  Расход воды 5 тонн на 1 тонну макулатуры
Стандарты продукции :
Расположение волокон в бумаге должно быть ровным.
В продукции не должно быть дефектов в виде дырок, протяжек, драпировки, деформаций, пятен и т.д.
Качество бумаги должно соответствовать сорту B и С китайского ГОСТа Q/ZJRD-2000.

Технология производства.

Пульпа – Барабан – удаление лишней влаги – формовка —  спекающий барабан – разравнивающие вальцы – намотка на  принимающий барабан диаметров 1600 мм

 

 Машина для производства туалетной бумаги ZY1880

 

 

Мотальная машина: проект: 3KN/M
 

 

 Оборудование по намотке готовой продукции до  1600 мм

 

Марка оборудования	ZY1880
Проектная скорость (м/min)	280
Скорость изготовления бумаги (м/min)	150-250
Ширина бумаги	≤1900
Плотность бумаги	13-30gsm
Производительность (т/день)	8-10
Диаметр сушильного цилиндра	Φ2500×2350
Мощность главного двигателя	Y250S-6/45KW
Мощность обмотки	Y100L1-4/2.2KW
Давление подачи воздуха	0.7mpa
Давление спекающего цилиндра	3kg/cm
Характеристика защитного покрытия	750g/m
Стабилизатор частоты вращения	Имеется
Цена	3 462 200 ¥

Технические параметры

 

No.	Название	Параметры
1	Вес (плотность)	13-30gsm
2	Стандарт изготовления бумаги	95%
3	Стандарт конечного продукта	90%
4	Стандарт качественной продукции	90%
5	Норма воды для формовки бумаги	92±2%
6	Норма воды (рулоны)	85%
7	Норма воды (вакуумная коробка)	65%
8	Норма воды (грузовой валик)	50%
9	Концентрация пульпы в пресс сите	0.2%
10	Выходящая пульпа из очищающей и рафинирующей машины	15%
11	Норма пенообразование	1.5%
12	Концентрация пены из сита	1.5%
13	Обратная пропускная способность из канала	15%
14	Концентрация чистой воды	0.02%
15	Концентрация подачи пульпы на цилиндр	0.25%
16	Скорость выбирания волокон вакуумной коробкой	0.6%
17	Скорость выбирания волокон выходящих с водой	0.25%

Параметры машины для производства туалетной бумаги 1880/180

1. Характеристики и параметры
1.1 Продукция – туалетная бумага, салфетки
1.2 Плотность: 13-30g/m, соответственно 16 g/m
1.3 Сырье = 100% пульпа, макулатура, соломенная масса чистая ширина бумаги: 1880mm
1.4 Ширина рулона:-1900mm
1.5 Чистая ширина : 2300mm
1.6 Ширина спекающего цилиндра: 2350mm
1.7 Направляющее устройство: 2700mm
1.8 Рабочая скорость:120-180m/min
1.9 Проектная скорость :180m/min
1.10 Теоретическая производительность : 6.0t/24h (скорость=140m/min, вес=16g/m)
1.11 Рабочая производительность: 8-10 тонн в день, ежегодная производительность : 1734T (340 дней в год)
1.12 Тип привода : подразделительный привод цифрового вектора, с преобразованием переменного тока 2 , общая мощность :47.2kw
1.13 Внешние параметры: l:13.145m, w:5.7m, h:4.6m, один ярус.
1.14 Стандарт качества для продукции салфетки: QB3529-1999A,B

2. Технические параметры туалетной бумаги, получаемой на оборудовании ZY-1800
2.1 Норма при сухом режиме:
До лентоведущего валика: 18-20%
До спекающего цилиндра: 43-45%
Конечный продукт мотальной машины: 92-93%
2.2 Линейное давление:
Прижимной ролик: по проекту: 1.8KN/M, в работе: 1.8KN/M
Лентоведущий валик: по проекту: 90KN/M, в работе: 70-80KN/M
Мотальная машина: проект: 3KN/M, в работе: 1.5-2.5KN/M

2.3 Концентрация питательного насоса для пульпы:0.2-0.25%
2.4 Потребление:

2.4.1 Расход пульпы: 1020-1040kg/t бумаги

2.4.2 Расход воды: чистая вода: 20-30M/H, 0.3-0.4MPa Вода высокого давления: 13-15 M/H, 2.5-3.0Mpa

2.4.3 Расход энергии: 254-260KWH/тонна бумаги (включая вентилятор)

2.4.4 Расход энергии лентоведущего валика: макс. около 0.5M/мин>0.4Mpa

2.4.5 Расход воздуха для машины по производству туалетной бумаги Макс. около 0.55T/H 0.35-0.5Mpa

2.4.6 Дисперсионные расходы: 1.2кг/т бумаги

2.4.7 Игольчатое покрытие: 30дней/шт.

2.4.8 Нижняя сетка: 60дней/шт, лицевая сетка: 25дней/шт
3. Описание машины для производства туалетной бумаги
Данная машина состоит из схемы цилиндра, грузовой части, спекающего цилиндра, фундамента, движущего механизма, воздушно-компрессионной системы
3.1 Сетка цилиндра
Формообразующей частью сетки цилиндра является давление воды и давление вентиляторов
При подаче пульпы с конусообразной трубы максимальная пропускная способность составляет 15%
Труба для подачи пульпы есть запроектированная труба для циркулирования. Пульпа подается с ведущей стороны и выходит с рабочей стороны. Контроль баланса давления трубы, подающей пульпу осуществляется с помошью клапана регулирования расхода
Характеристика
1.1.Характеристики канала сети давления
Проектная скорость: 280M/min
Концентрация пульпы: 0.2-0.25%
Максимальная пропускная способность: 111000 L/min

1.1.1 Состоит из формовщик сети цилиндра 2500*2350mm. Формовщик включает в себя конусообразную трубу, мультитрубу для подачи пульпы, и трубу для разбрызгивания воды под высоким давлением

1.1.2 Клеть сети цилиндра : Диаметр 2500*2350mm. Нержавеющая сталь Поверхность ровная, вес клети 2750 кг, регулирование опоры 3620, водонепроницаемая и герметичная опорная поверхность

1.1.3 Канал сети давления

1.1.3.1 Мультитруба для подачи пульпы . Пульпа подается в отсек дифундирования и смешивания, затем подается в канал. Формирующая часть герметизируется и входящий воздух повышает давление. Желоб изготовлен из нержавеющей стали

1.1.3.2 Конусообразная труба для входящей пульпы, мультитруба для распределения пульпы. Материалом служит углеродистая сталь

1.1.4 Формирующий ролик один комплект, диаметр O420mm, Длина=2300MM. Бесшовная стальная труба обмотана резиной. Толщина резины составляет 25 мм, твердость резины по Шору составляет “A” 38. Линейное давление 1.8kg/cm. Поднятие и опускание при помощи пневматического контроля.

1.1.5 Вакуумный водовсасывающий ящик, два комплекта, ширина одного составляет 190 мм, другого –250 мм Ящик изготовлен из углеродистой стали Степень вакуумизации составляет 400mm Hg. Верхний воздух удаляется. Вода хакачивается в бассейн для чистой вода.

1.1.6 Средство для очистки сетки и покрытия высоким давлением. Два комплекта. Диаметр поршня составляет 150mm, шаг — 120, давление воды — 1.0-1.6Mpa. Воду необходимо отфильтровать и очистить. Водоразбрызгивающая труба сделана из углеродисто стальной трубы O42*4 . Выходной патрубок разбрызгивателя сделана из нержавеющей стали 0.8, всего имеется 34 выходных патрубка.

1.1.7 Молотилка oдин комплект. Оснащен мотором, Y100L-6/1.5KW, 2 куска ленты А2 подшипника 111210, оснащен CKS1510.

1.1.8 Натяжное устройство –1 комплект, два типа – электрическое и ручное. Мощность 0.55KW.

1.1.9 Корректор – 1 комплект, два типа –электрический и ручной. Анодный детектор.

1.1.10 Покрытие – 1 комплект. Диаметр грузового валика для покрытия составляет 260 mm, ширина составляет 2400 мм, бесшовная стальная труба обернута резиной. Толщина резины –20 мм, твердость по Шору резины верхнего валика составляет “A”, 95°±2°, аналогичные показатели для резины нижнего валика — “A”, 75°±2°, высота = -20m, верхний валик прижимается гравитацией

1.1.11 Натяжной ролик для покрытия 7 комплектов. Диаметр 179, ширина 2400mm. Сделан из бесшовной стальной трубы №20#, и обернут бумагой Твердость по Шору “A”, 95°±2°, применяется подшипник 308, 309

1.1.12 Растяжной ролик : 1 комплект. Диаметр 186, ширина 2400mm. Сделан из бесшовной стальной трубы №20#, и обернут резиной Твердость по Шору “A”, 95°±2°, применяется подшипник 309, 310.
1.2 Прижимная часть лентоведущего ролика Увеличивает дегидрацию при помощи остаточного тепла. Линейное давление 100Kg/cm, внешний диаметр O500, ширина 2350mm, толщина оберточной резины 25 мм твердость по Шору . “A”, 95°±2°. Оснащен водоприемным каналом из углеродистой стали
1.3 Спекающий цилиндр
Он состоит из одного спекающего цилиндра диаметром 2500 мм шириной 2350 мм и крышки. Оснащен двумя комплектами скреперов, один для гофрирования, второй для очистки цилиндра

1.3.1 Диаметр цилиндра — 2500mm, ширина 2350 мм сплав чугуна максимальное паровое давление составляет 0.3Mpa, давление воды 0.45Mpa. Твердость цилиндра превышает HRB220, ровность поверхности 11, опорная поверхность 3113152

1.3.2 Ведущая шестерня: большая шестерня спекающего цилиндра , Чугун, M=12, Z=170, замедляющая малая шестерня, чугун, M=12, Z=25.

1.3.3 Вращающийся шарнир и сифон: закрытый графитов вращающийся шарнир, снабженный металлической мягкой трубой. Дренажная труба цилиндра сифонного типа, скрепер смазывается самостоятельно.

1.3.4 Скрепер: 2 комплекта

1.3.5 Горячевоздуходувная и осушающая система.

1.3.5.1 Покрышка: Скорость вдувания на входе составляет 50-80 м.с, температура 80-90С

1.3.5.2 Воздуходувка. Мощность потока 7641-13371M/H, давление 285-402Pa, мощность мотора 2.2KW.

1.3.5.3 Тягодутьевой фен: Производительность 8661-15069M/H, давление 363-520Pa, мощность двигателя 3.0KW.

1.3.5.4 Теплообменник :
Тип: тип трубы, 1000*1000 Средний: 0.3Mpa насыщенный пар. Температура на выходе 900

1.3.6 Рама сделана из углеродистой стали
1.4 Мотальная часть
Она состоит из навивочного барабана 800mm, валика мягкого давления 180mm и раскатывающего ролика 70mm. Максимальный диаметр ролика составляет 1200mm, давление навивочной линии 1.5-2.5KN/mm.

1.4.1 Навивочный барабан 800*2250 мм, допускает сварку углеродистой стали, ровность поверхности.- 9, твердость HB160-180 Рама Изготовлена из Q235-A, толщина 6mm.

1.4.2 Растягивающий вал: Диаметр составляет 70mm, это дугообразный вал. Поверхность хромирована . Шнек и червячный привод отрегулированы вручную.

1.4.3 Валик мягкого давления: 180*2250, изготовлен из бесшовной стальной трубы, обернут резиной толщиной 25mm. Твердость резины по Шору “A” 30±1°.
1.4.4 Наматывающий валик: 51mm, бесшовная стальная труба, каждая машина для производства туалетной бумаги оснащена 2 комплектами таких роликов
1.5 Наземная часть
Наземные рельсы, один тип – ширина 270mm, длина 2000mm, толщина 85mm, всего 4 комплекта, другой тип ширина 270мм, длина 1500мм, толщина 85мм, всего 4 комплекта. Укомлектован посадочным болтом, материал Q235-A.
1.6 Движущая часть
Электропривод, контроль частоты.
Всего -2.
Мотор цилиндра: Y250S-6/45KW
Редуктор цилиндра: ZD40-6.3
Мотор мотальной машины Y100L1- 4/2.2KW
Редуктор мотальной машины: ZD-15-5.6
1.7 Электрическая система контроля
Состоит из одного монитора частоты и рабочего стола, оснащен спидометром, измерителем скорости течения и вольтметром. Системы контроля сжатого воздуха. Система оснащена средством контроля и рабочим столом. Воздушный компрессор предоставляется покупателем.
1.8 Вакуумная система
Один вакуумный насос, водовсасывающий ящик.
Модель вакуумного насоса — ZBK15A, мощность двигателя — 15KW. ( обеспечивается покупателем)
1.9 Химическая система
Диспергирующий бак, бак для хранение и винтовой ступенчатый насос (обеспечивается покупателем)

3.Нарезка , перенамотка и упаковка

Участок состоит из

Автоматизированная линия перфорационной перемотки

Конвейер
Автоматическая кряжевая пила

Установка для изготовления сердечников

Станок для резки бумаги

Складывание и запечатывание  салфеток

Станок  для нарезки  рулонов

 

Технология

Туалетная бумага

Бухта диаметром  1600 мм- изготовление сердечника-  пере намотка и разрезание на бухты заготовки нужной длины рулона по 10-15 м — нарезание рулонов- упаковка – склад

Салфетки

Бухта диаметром  1600 мм — пере намотка и разрезание на бухты заготовки нужной длины рулона  — нарезание рулона на листы – складывание – упаковка –склад.

 

 

Данные станков входящих в участок

Автоматизированная линия перфорационной перемотки
1. Ширина вращающихся цилиндров: 2000 мм;
2. Величина конечного продукта: D=90 х 100 мм
3. Величина больших рулонов: D=1000 x 1900 мм
4. Внутренний диаметр сердечников рулонов: D=76 мм
5. Основной вес: 13 ~ 23 г/м2; древесной массы на туалетную бумагу
6. Установка под большой рулон: два комплекта

Особенности основного агрегата:
Станок предназначен для перемотки рулонов туалетной бумаги, нетканых материалов и т.д.
Вес: 2500 кг
Габариты: высота : 2100 мм* длина 5300 мм*ширина 3210 мм
Количество работников: 2 человека
Производительность в смену : 250 м/минуту
Общая энергетика : 5,5 кВт
Срок изготовления заказа: 45 дней
Размер исходного материала: 1100 (диаметр)*1350
Используемый материал: туалетная бумага ,нетканые материалы и другие мягкие материалы, 13-200 г/м2
Размер готовой продукции – диаметр(регулируется) — до 1100 мм, ширина – регулируемая от 120 мм и выше.
Диаметр стержня для бухты – 76.2 мм (=3»)

Конвейер
1. Соединяет линию обратной перемотки и кряжевую пилу
2. Расстояние транспортировки — 10-15 метров

3.Энергетика  3,5 кВт

MEC-Q Автоматическая кряжевая пила
1. Рабочая скорость: 100-150 отрезов/минута.
2. Диаметр рулонов: D=90 — 110 мм.
3. На выходе рулонов имеется два датчика; на входе рулонов имеется 1-2 датчика для проверки наличия заторов или поломки лезвий.
4. Автоматическая шлифовка.
5. Автоматическая установка или смена положения круглого лезвия.
6. Автоматическая смазка круглого лезвия.
7. Алмазный точильный круг.
8. Защитная крышка, служащая для предотвращения травм в случае поломки лезвия.
9. Переключатель на дверце для аварийной остановки машины.
10. Обеспечение ровной поверхности срезов.
11. Срезка краев рулонов туалетной бумаги: рулоны 30 мм.
12. Длина отреза: регулируется.
13. Синхронизирующая система контроля скорости. Компьютерное программирование.
14. Необходимая мощность: 8 кВт
15. Единицы мощности 380 V 50 Hz.
16. Необходимое давление воздуха: 0.6 МПа.
17. Размеры: 6800 x 2100 x 1900 мм.
18. Вес машины: 2500 кг.

Установка для изготовления сердечников
1. Скорость: 15-25 м/мин
2. Подставка для бумаги: 3 набора
3. Может использоваться как обычный так и латексный клей
4. Линия отреза сердечника регулируется, отрез круглым лезвием, ровно обрезанная поверхность
5. Сырье: максимальный диаметр: 1200 мм, диаметр бумажного сердечника.: 76 мм, ширина бумаги : 70 мм
6. Система подачи бумаги; оснащена контролем натяжения
7. Прибор, удерживающий законченные сердечники
8. Мощность: 6 кВт (3 кВт для нагревательного прибора)
9. Электропитание: 380V 50Hz
10. Необходимое давление воздуха: 0.4-0.7 Мпа

Станок для резки бумаги ZWD-450

Особенности основного агрегата:
стальной корпус, 2 ножа, установка для автоматической заточки ножей
Вес: 380 кг
Высота : 1860 мм, длина 800 мм, ширина 700 мм
Количество работников: 1 человек
Производительность в смену : 1,5 тонны
Общая энергетика : 1,1 кВт
Срок изготовления заказа: 1 месяц
Размер исходного материала: длина 1680 мм, диаметр: 100-150 мм
Размер готового продукта: регулируется

Станок  для нарезки  рулонов

 

 

1.Марка YB-400

2. Энергетика 380 v

3. Мощность двигателя 1,5 кВт

4. Размер (м) 1.6*2.5*1.6

5.Ширина рулона 1000 мм

6. Производительность (m/h 2300

 

 Установка для изготовления сердечников

1. Скорость: 15-25 м/мин
2. Подставка для бумаги: 3 набора
3. Может использоваться как обычный так и латексный клей
4. Линия отреза сердечника регулируется, отрез круглым лезвием, ровно обрезанная поверхность
5. Сырье: максимальный диаметр: 1200 мм, диаметр бумажного сердечника.: 76 мм, ширина бумаги : 70мм
6. Система подачи бумаги; оснащена контролем натяжения
7. Прибор, удерживающий законченные сердечники
8. Мощность: 6 кВт (3 кВт для нагревательного прибора)
9. Электропитание: 380V 50Hz
10. Необходимое давление воздуха: 0.4-0.7 Мпа
 
Машина для упаковки салфеток LTUMHP-300ZF

 

 

Особенности основного агрегата:

1.Размер рабочей поверхности: 1650 × 320 мм × 930 мм.

2.Рабочее давление: 0.6 МПа

3.Воздухоизмещение: 400 л/мин.

4.Автоматически подает и нарезает пленку, вырезает отверстие в упаковке для салфеток, запечатывает.

5.Общая энергетика: AC380V 50HZ 6.5 кВт

6.Вес основного агрегата: 750 кг.

7.Габариты 1850 мм. Х : 2300 мм х 910 мм.

8.Количество работников: 1 человек

9.Производственная площадь: 10 м².

10.Проектная производительность: 5-30 упаковок/мин.

11.Упаковывает салфетки в — Полиуретан с открытыми порами, двухосно ориентированный полипропилен, поливинилхлорид. 

Характеристики продукции:

Размеры упаковки:

— длина: 50-300 мм;

— ширина: 40-220 мм;

— высота: 10-100 мм.

 

В комплект не входят

1.два больших бассейна для пульпы.

2.Запорная арматура 24 изделия

3.Трубы объём можно определить только на месте установки

4.Кабельная продукция объём можно определить только на месте установки

5.Теплвой узел

6.Пневмонасос 1МПа.

 

Кроме  предложенной машины ZY1880, бумагоделательные машины производятся ещё в 3-х комплектациях.
Основное отличие от ZY1880 это ширина производимого рулона и соответственно итоговая производительность в тоннах при равном метраже.

 

 

Марка оборудования	ZY1092	ZY1575	ZY1760	ZY1880
Проектная скорость (м/min)	280	280	280	280
Скорость изготовления бумаги (м/min)	150-250	150-250	150-250	150-250
Ширина бумаги	≤1200	≤1750	≤1800	≤1900
Плотность бумаги	13-30	13-30	13-30	13-30gsm
Производительность (т/день)	2	5	6	8-10
Диаметр сушильного цилиндра	Φ2500×1500	Φ2500×1950	Φ2500×2150	Φ2500×2350
Мощность главного двигателя	Y180S-6/30KW	Y200S-6/36KW	Y210S-6/39KW	Y250S-6/45KW
Мощность обмотки	Y100L1-4/2.2KW	Y100L1-4/2.2KW	Y100L1-4/2.2KW	Y100L1-4/2.2KW
Давление подачи воздуха	0.7mpa	0.7mpa	0.7mpa	0.7mpa
Давление спекающего цилиндра	3kg/cm	3kg/cm	3kg/cm	3kg/cm
Характеристика защитного покрытия	750g/m	750g/m	750g/m	750g/m
Стабилизатор частоты вращения	Имеется	Имеется	Имеется	Имеется

 

 

 

© Авторское право принадлежит «Мега Пауэр Гонконг Груп Лимитед».
Все права защищены. E-mail: [email protected]. Tel: 86 13903612274
В случае использования ссылка на сайт обязательна

Аппликация цветов из шариков салфеток. Аппликация из скрученных салфеток «Бабочка

Создание объемной аппликации из бумажных салфеток в виде цветов

Сегодня – широкое поле деятельности для рукодельниц. Изделия handmade переживают второе рождение и набирают все большую популярность. Среди техник, которые появились относительно недавно, интерес вызывает Пейп-Арт (бумажное искусство), первоначально получившее название «Салфеточная пластика».
Бумажные салфетки продаются в любом магазине, по более чем доступным ценам.

Это занятие будет полезно для детей.

Применяя ее, можно сделать интересные картины, которыми можно украсить интерьер, не затрачивая много денег для приобретения материалов.

Дополнительным преимуществом аппликации из салфеток является возможность овладения ею даже маленькими детьми.

Аппликация из салфеток – обязательная составляющая творческого развития ребенка.

Отличные поделки из бумаги развивают воображение и фантазию.

Плюсы творческого процесса

Для этого вида рукоделия понадобятся обычные бумажные салфетки разных цветов. Из них скручивают трубочки, вырезают лепестки, или «лепят» шарики.

С таким материалом может работать даже воспитанник младшей группы детского сада.

Салфеточки можно обрывать пальчиками, делать с них комочки или скручивать в колбаски.

Техника имеет свои преимущества:

• Может использоваться практически в любом проекте;
• При необходимости, заменяет тканевую канву;
• Имитирует резьбу по дереву, вышивку или гобелен;
• Применяя ее, можно создать «ажурную вязь», орнаменты без использования ножниц.

Аппликация из салфеток своими руками будет выполнена ребятами быстро и с большим энтузиазмом.

У «салфеточной пластики» есть и еще одно большое преимущество перед многими существующими техниками: ей можно обучить даже дошкольников. В процессе у малышей развивается:

• Мелкая моторика пальчиков;
• Тактильное восприятие различной фактуры;
• Усидчивость, трудолюбие, аккуратность.

Аппликация из салфеток «Цветы» может выполняться в технике торцевания .

Использование этой техники поможет и тем, кто перенес инсульт, результатом которого стала плохая работа пальцев. Вернуть их подвижность поможет Пейп-Арт. Образцы аппликации из салфеток своими руками с пошаговой инструкцией можно найти в интернете.

Привычные простые бумажные салфетки можно использовать не только по прямому назначению.

Из салфеток получаются отличные поделки, особенно аппликации.

Цветы

Малыши пока не имеют денег на карманные расходы, поэтому подарок для мамы, бабушки, тети в Международный женский день приходится создавать собственными усилиями. Какие можно сделать своими руками в детском саду? Из салфеток бумажных получаются интересные аппликации, открытки, деревья и многое другое. Почти во всех работах будут использоваться одни и те же материалы: салфетки разных цветов, ножницы, клей, степлер.

Даже ребенок сможет смастерить гвоздики. К базовым материалам добавьте тонкие веточки и яркий маркер либо фломастер.

1. Сложите одну салфетку два раза. Должен получиться квадрат.
2. По центру закрепите степлером.
3. Нарисуйте окружность, вписанную в квадрат.
4. Края круга закрасьте маркером.
5. В центр вставьте ветку, а к ней приклейте верхний слой салфетки.
6. Начинайте аккуратно сминать остальные слои.

Получился первый цветок, сделайте еще несколько таких, формируя букет.

Можно экспериментировать с размерами, цветами и украшениями. Оберните букет подарочной упаковкой, обвяжите лентой. Края цветков обрежьте волнистой линией либо Получились отличные поделки на 8 Марта своими руками. В детском саду из салфеток бумажных также создаются очень красивые вещи.

Необходимые материалы

Для работы потребуется набор инструментов и материалов, включающий:

• Бумажные салфетки;
• Ножницы;
• Клей ПВА или двухсторонний скотч;
• Немного воды;
• Зубочистки и пинцет;
• Прочная основа, на которую нанесен контур рисунка.

Подобную работу легко сможет сделать ребенок в возрасте 4 – 5 лет при помощи взрослых.

Важно! Если предполагается сделать цветное панно, специалисты рекомендуют использовать белые салфетки, на которые в конце можно нанести нужный цвет акриловыми красками из баллончика и вскрыть лаком.

Этапы выполнения работ

Чтобы делать аппликации из бумажных салфеток нужно нанести изображение на поверхность картона карандашами, если есть талант к рисованию. Но если его нет, достаточно вырезать шаблон понравившегося изображения, которое без проблем можно скачать из интернета.

Своими руками из салфеток можно изготовить цветы, например, сирень.

Затем подготовить салфеточный материал в форме комочков или трубочек. Для сохранения конфигурации их нужно слегка смочить водой. Использовать их можно только после полного высыхания бумаги. Когда все приготовлено, работа выполняется следующим образом:

• На небольшие участки поверхности картона наносится клеевая масса, и сразу укладываются салфеточные шарики или жгутики, в соответствии с орнаментом;
• Каждый приклеенный элемент для прочности сверху тоже нужно намазать клеем;
• Когда все приклеено, изделие должно сохнуть не менее 15 минут.

Для подобной работы лучше использовать цветные салфетки.

Если для оформления используются разноцветные салфетки, на этом работу можно закончить.

Белые салфетки нужно будет прокрасить. Пользоваться можно аэрозольными или обычными акриловыми красками.

При желании можно создать целую картину.

Дополнительная информация. Для аппликаций подойдут любые салфетки, включая косметические, и даже – туалетная бумага.

Наглядно процесс изготовления этой поделки показан на фото.

Техника «Скрученные трубочки»

С помощью этой техники можно создать не только интересные элементарные поделки, но и великолепные композиции и изделия, имитирующие украшение тонкой ковкой, ажурным литьем, металлическим плетением. Ее применяют для необычного оформления бутылок, картин, эстампов.

Готовую картинку поместите в рамочку.

Для работы понадобятся:

• Однотонные салфетки;
• Клей ПВА и крахмал для изготовления клейстера;
• Ножницы;
• Плотный картон;
• Карандаш для прорисовки узора.

Салфетки требуется нарезать небольшими полосками и скрутить, но не наискосок, а ровно. Делать это нужно сухими руками.

Детям очень нравятся эти яркие цветы, они с удовольствием примутся за работу.

Подготовленный материал смазать клейстером и просушить в течение 10 минут. Толщина трубочек выбирается произвольно, в зависимости от особенностей оформления. Если нужны тонкие, то после высыхания они будут похожи на грубые нитки.

Готовые нити и жгутики укладываются по рисунку и закрепляются клеем.

Для придания эффекта и эстетической законченности работы, изделие вскрывают лаком.

Аппликация из комочков салфеток

Этот вид Пейп-Арта особенно подходит малышам для развития мелкой моторикии взрослых с проблемами подвижности пальцев.

Очень интересная техника – приклеивание к основе салфеточных комочков.

Заготовки выполняются просто: от целой салфетки нужно отрывать пальцами небольшие кусочки и скатывать из них шарик. Затем они приклеиваются на рисунок. Для выполнения работы часто используется разноцветная бумага.

Особенно эффектно выглядят аппликации с цветами из салфеток.

Объемная аппликация из салфеток

В отличие от предыдущих двух, объемные аппликации из салфеток оформляются таким образом, что достигается эффект 3D. Так можно выполнить зимнюю композицию с объемным снеговиком, сформировав белые шары разной величины из салфеток, элементы которых не стоит сдавливать.

Распушите лепестки, чтобы цветок выглядел объёмным.

Если вы ищете увлекательное занятие для детей 3-6 лет, то изготовление объемной поделки «Гвоздика» станет наилучшим выбором.

Отлично выглядят композиции с цветами сирени, гроздьями рябины, размещенными на панно, основа которого выполнена из мелких комочков. Наложение поверх них цветочных веток создают объем всему панно.

Поделки из салфеток-занятие интересное и творческое.

Украшение комнаты салфетками

Из салфеток и степлера и ножниц можно создать множество различных цветков. Для изготовления пиона необходимо несколько салфеток.

Небольшая инструкция поделки из салфетки:

• Вырезается круг с волнами по краям;
• Ножницами делается разрез в сторону центра;
• Середину закрепляют степлером;
• Разрезы по краям расправляются в любой последовательности.

Обратите внимание!

Можно из картона вырезать красивые цифры и украсить их салфетками. Из картона создаётся цифра и обклеивается бумагой. Можно обклеить газетой и покрыть грунтовкой. Далее на фигуру наклеивается гофрированная бумага.

Создаём цветы по методу пиона или другим способом. Для одного цветка понадобиться несколько цветных салфетки. На занятие придётся потратить некоторое время, но оно того стоит.

Из цветных салфеток вырезаются круги, скрепляются в середине и расправляются по краям. Цветы наклеиваются на цифру в произвольном порядке.

Созданная поделка послужит отличным украшением на любом празднике.

Занятие НОД по аппликации из бумажных салфеток «Объёмный цветочек»

Надежда Доронина

Занятие НОД по аппликации из бумажных салфеток «Объёмный цветочек»

ппликация из бумажных комочков.

Цель занятия: Учить ребёнка аппликации с использованием мятой бумаги (салфеток)

.

Задачи: 1) Обучать приемам действиям бумагой — отрывать, мять, скручивать.

2) Развивать мелкую моторику.

3) Сенсорное развитие -знакомство с бумагой и Ее качеством (тонкие салфетки, плотные салфетки)

.

4) Расширять представления об окружающем мире.

Оборудование для занятия ;

Цветные салфетки, лист белой бумаги формата А3, коробочки для складывания «комочков»,клей,кисточки, подготовленный эскиз.

Изготовление цветочка:

1) Цветные салфетки порвать на небольшие кусочки. Лучше использовать салфетки тонкие, т. к. детям будет легче, самостоятельно справится с этой задачей.

2) Каждый кусочек салфетки скатать пальцами в комочек и убрать в коробочку.

3) Клей наносить по мере заполнения, каждого элемента комочками салфетки.

4) Заполнять начинаем с серединки цветочка, постепенно заполняя лепесточки, стебель, листочек.

5) При приклеивании комочка, сверху прижимать пальчиком.

6) Оставить цветочек просохнуть.

И конечно, порадовать маму и папу, таким красивым цветочком!

Коллективная аппликация из бумажных салфеток «В бело-розовом наряде яблонька прекрасней всех» Уважаемые коллеги и гости моей странички,здравствуйте! Сегодня я хочу показать вам ещё одну работу,которая является результатом коллективного.

Аппликация с использованием бумажных салфеток к 8 марта Кажется закончилась зима И возврата к вьюгам больше нет, Во дворах у нас уже весна И природа свой меняет цвет. Наступает весна, а.

Коллективная аппликация из бумажных салфеток «Фея Цветов» в старшей группе Конспект Коллективная аппликация из бумажных салфеток «Фея Цветов» в старшей группе Цель: Познакомить детей с новым для них видом творчества.

Коллективная аппликация из бумажных салфеток на тему: «Мимоза» Цели и задачи: Учить детей сминать пальцами маленькие комочки – цветы из кусочков салфетки. Учить составлять композицию из комочков. Развивать.

Конспект ООД по аппликации из бумажных салфеток с детьми старшей группы «Ветка рябины» Конспект ООД по аппликации из бумажных салфеток с детьми старшей группы «Ветка рябины» Задачи: ОО «Художественно – эстетическое развитие».

Мастер-класс «Цветы из бумажных салфеток» Весна, прекрасное время года, а начинается Весна с нежного, милого праздника 8 марта, праздник наших бабушек и мам! И в этот день милые.

Мастер-класс «Декор стола с помощью бумажных салфеток» Мастер – класс «Декор стола с помощью бумажных салфеток» В преддверии праздников хочется, чтобы наш стол выглядел особенно красиво. Вот.

Мастер-класс по изготовлению цветов из бумажных салфеток. Здравствуйте уважаемые коллеги! Сегодня я хочу поделится с вами идеей для оформления группы с использованием бумажных салфеток, которая.

Мастер-класс по изготовлению георгинов из бумажных салфеток для милых мам Мастер-класс»Георгины для милых мам. Цветы из бумажных салфеток. » Зубкова Надежда Викторовна. Мастер-класс»Георгины для милых мам. Цветы из.

Занятие по аппликации из бумажных салфеток в нетрадиционной технике «Одуванчики» в первой младшей группе Занятие в первой младшей группе. Аппликация в нетрадиционной технике из бумажных салфеток. Тема: «Одуванчики» Интеграция образовательных.

Как можно использовать салфетки для поделок

Салфетки — прекрасный материал для аппликаций, во-первых, они имеют разную цветовую палитру, от ярких тонов до пастельных. Во-вторых, они очень мягкие и легко поддаются различным изменениям — резка, скатывание и прочее.

Аппликации из бумажных салфеток получаются очень эффектными и красивыми. Как же можно использовать салфетки для творчества?

У детей разных возрастов салфетки ассоциируются со снежинками, которыми можно украсить окна, елку, да и весь дом подготовить к чудесному празднику — Новому году. Для того чтобы получить узорную снежинку, салфетку достаточно сложить напополам, теперь берем ножницы и, основываясь на собственной фантазии или примерах приведенных ниже, вырезаем будущие узоры. После чего, аккуратно раскрываем салфетку и получаем необычную снежинку.

Аппликация из салфеток. Мастер-класс

Евгения Борщ

Аппликация из салфеток. Мастер-класс

Увлекательное творчество детей средней группы к

Всемирному дню авиации и КОСМОНАВТИКИ.

Каждый день стараемся напоминать родителям о том, что необходимо начинать развитие своего ребенка как можно раньше. Несмотря на занятость повседневной жизни, находить время для любимого чада. Многие прислушиваются к советам воспитателей, педагогов и очень активно принимают участие в наших краткосрочных проектах, где совместное творчество с детьми только приветствуется!

Для участия в муниципальном конкурсе «Человек. Вселенная. Космос» ребята постарались на славу!

Всем известно, что вариантов для выбора материала, из которого выполняется аппликация, множество: текстиль, природные материалы (листья, желуди, крупы, камушки, бумага различных видов. А мы с большим удовольствием вместе с дошколятами средней группы продолжаем творить чудеса простыми столовыми салфетками. Из этого доступного материала получаются очень милые изделия.

Для работы понадобится: рисунок-трафарет (нарисовать самому или найти готовый, белый лист бумаги А3 – основа (можно картон, разноцветные столовые салфетки, клей ПВА, акварель для фона (техника «набрызга»). Салфетки необходимо нарезать квадратиками и скатать каждый в шарик. Заготовить их заранее. Старательно наклеивать на рисунок-трафарет.

Наблюдая за детьми, все чаще убеждаешься как легко их заинтересовать. Склонить к творчеству можно, предложив вместе создать несложную аппликацию.

Ко всему аппликация развивает мелкую моторику рук ребенка, стимулирует художественное мышление, воображение.

Возможно, мой первый «МАСТЕР-КЛАСС», организованный вместе с детьми, разнообразит семейный досуг, а может и воспитателям пригодится в работе.

На ракете в небеса

Полетим все вместе.

Посмотреть на чудеса, на планеты, звезды!

И с инопланетянином поиграть в оркестре!

Декоративно-прикладным творчеством из салфеток впервые увлеклись летом к «Дню Семьи, любви и Верности»-«Ромашка-символ праздника» (Юлусов Данил)

И готовились к участию во Всероссийском творческом конкурсе ко Дню Государственного флага «Флаг Родины моей» (Исхаков Динислам)

Активно участвовали во

Всероссийских дистанционных конкурсах «АРТ-ТАЛАНТ»

на 2 полугодие 2015/2016 уч. г, где стали

Чем создание аппликаций полезно для детей

Каждый ребенок с раннего возраста проявляет интерес к окружающему миру, к изучению всего нового. Аппликации дают возможность детям развивать свое воображение, мелкую моторику рук, изучать различные текстуры, формы, цветовую палитру, знакомиться с новыми предметами, животными, птицами и насекомыми, расширять свой кругозор. Кроме того, с аппликациями ребенок развивает свою фантазию, может развивать сюжетную линию и прочее. Родители, занимающиеся со своими детьми, развивают в них усидчивость, внимательность, аккуратность.

Данилевский об икре. — Реакционно-кулинарный ЖЖурнал. — LiveJournal

Ну, вот еще из исследований Данилевского.
Про русскую икру.

Как совершенно очевидно, по умолчанию икрой в России всегда называли только икру осетровых рыб, черную.
Ну, в конце отрывка еще и про судачью-лещевую, но…сами прочитаете…
Икра лососевых рыб, красная — заготавливалась, по видимому, только по окраинам Империи, да и то — чаще местными народами. При бесконечном упоминании в русской классической художественной литературе семги — семужья икра мне не встречалась ни разу.
Итак, читаем:

Икру приготовляют двух сортов: жидкую, называемою зернистою, и твердую — паюсную. В обоих случаях вынутую из рыбы икру, натуральный цвет которой черный или темно-серый, кладут на грохотку, т. е. на рамку с натянутою проволочною или веревочною сетью, сквозь ячейки которой зерна икры могли бы свободно провалиться, и протирают руками. При этом зерна отделяются от
окружающих их частей ястыка — яичника и падают в подставленный под грохотку обрез или другой сосуд, а волокна и перепонки ястыка, проникнутые жиром, остаются на грохотке.
При приготовлении зернистой икры в сосуд, куда падают зерна, кладут в мелкий порошок истолченную соль самого лучшего качества. Количество соли зависит от времени года и изменяется от 1 /2 до 4 /2 фунтов.
Чем икра менее солона, тем она выше ценится; но малосольную можно приготовить лишь во время морозов, так чтобы во время перевозки и на месте сбыта она оставалась замерзшею. Икру перемешивают с солью, причем сначала икряная масса походит на ощупь на тесто; когда же она впитает в себя соль, то зернушки надуются и при мешании производят ощущение, как если бы перебирать кучу бисера. Это знак, что она готова. Ее вливают в липовые бочонки, единственные, которые не придают икре дурного вкуса.
Если же хотят приготовить паюсную икру, то в сосуд, стоящий под грохоткой, наливают тузлук, также изменяющийся в крепости по температуре и временам года. Дабы зерна икры, падающие в тузлук, равномерно проникались солью, приводят массу в круговое движение, мешая ее лопаткою все в одну сторону; потом выливают на волосяное сито, дают стечь и накладывают в кульки, вмещающие в себя от 2 до 3 пудов. Кульки эти кладут под пресс, чтобы выдавить лишний рассол и обратить икру в плотную массу.
Само собою разумеется, что этим давлением раздавливают много зерен, содержимое которых вытекает вместе с тузлуком. Поэтому паюсная икра никогда не бывает так хороша и нежна, как зернистая, и теряет от 12 до 15 фунтов на пуд. Из кульков выкладывают икру в бочонки или в бочки, вмещающие в себя около 30 пудов, выстилаемые внутри салфеточным холстом, отчего и происходит название салфеточной икры, под которым она известна в торговле; ее в эти бочки плотно надавливают.
Лучшие сорта паюсной икры, т. е. наименее соленую и выдавленную, набивают в длинные узкие цилиндрические мешки, что и составляет мешочную икру. Ее набивают также в жестяные коробки, плотно закупориваемые и запаиваемые. При этом, последнем, способе упаковки малосольная паюсная икра может довольно долго держаться даже во время жаров.
Икра бывает более или менее жирна, смотря по качествам рыбы и по времени лова. Если икра сама по себе не довольно жирна, то в бочки наливают несколько рыбьего жира, собираемого с внутренностей осетровых же пород и вытапливаемого в водяной ванне; в жестянки наливают и прованского масла.
Зернистая икра ценится всегда дороже паюсной и на лучших промыслах продается на месте в Астрахани по 30 р. пуд, в Москве же и Петербурге до 1 р. и 1 р. 50 к. за фунт, смотря по уловам. Лучшая же паюсная икра, несмотря на потерю веса при ее приготовлении, оптом никогда не
продается дороже 24 р. пуд. Из этого видно, что приготовление зернистой икры гораздо выгоднее; она дороже, требует меньше соли и труда и ничего не теряет в весе.
Определить отдельно количество зернистой и паюсной икры очень трудно. На Урале количество зернистой икры составляет немного менее 1/2 паюсной; но так как на Куре (где приготовляют до 30 000 пудов икры) и на морском эмбенском лове вовсе не делают зернистой икры, на Волге же и в Азовском море она приготовляется в меньшей пропорции, нежели на Урале, где приняты все меры к усилению лова в холодное время года насчет летнего лова, то я думаю, что вообще пропорцию зернистой икры нельзя определить выше 1/7 или даже 1/8 всего количества добываемой икры, т. е. от 20 000 до 25 000
пуд.
Лучшая икра, без сомнения, астраханская. В торговле ценится белужья икра выше других сортов не потому, чтобы она была вкуснее, а потому, что зерно ее крупнее и она красивее на вид.
Икра осетровая от севрюжьей при приготовлении не отличается; икра стерляжья самая мелкая, и хотя многие считают ее самою вкусною, однако она предмета торговли не составляет, потому что ее мало.
Несколько десятков лет тому назад приготовлялись еще некоторые сорта икры, ныне более не употребительные. Паюсную икру смешивали с пряностями, что называлось икрою армянскою, или цареградскою; или, просолив, сушили на солнце в ястыках, т. е. яичниках, как и ныне еще приготовляется на Черном море икра кефалья, считаемая греками лакомым кушаньем и продаваемая по
1 р. и по 1 р. 20 к. за фунт. В последнее время, лет 12 тому назад, стали приготовлять в довольно большом количестве икру судачью, лещевую и таранью, из которых первая идет исключительно в Турцию и Грецию, лещевая же расходится по России и употребляется только самым бедным классом.
Судачья икра издавна уже приготовляется в Азовском море, особливо в Черноморье, что делается очень простым способом. Мешочки, в которых она заключается и которые довольно плотны и не так легко разрываются, как у осетровых пород, кладут слоями в бочки и пересыпают солью. В одном Черноморье приготовляют этой икры от 14 до 20 000 пудов. На Каспийском море, где лов судаков и лещей так обилен, лет 15 тому назад икру их не приготовляли, а отдавали даром нанимавшимся резать и солить рыбу женщинам, которые целыми ведрами уносили ее к себе, сушили на воздухе и кормили домашнюю птицу, что делало ее почти не съедобной. Только в 1853 или 1854 году появились на астраханских промыслах греки, начавшие солить судачью икру. Многие хозяева ватаг давали им это право даром. Греки отгораживали себе рогожами угол на плоту и солили там судачьи ястыки, укладывая их слоями. Еще позже стали извлекать выгоду из лещевой икры.

масс мягких тканей | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Сиэтл

Масса мягких тканей: диагностика и хирургия доброкачественных и злокачественных опухолей (саркома)

В этой статье:

Основы масс мягких тканей

Опухоли мягких тканей — это разрастания клеток, которые появляются практически в любом месте тела: в сухожилиях, мышцах, связках, хрящах, нервах, кровеносных сосудах, жировой ткани и других тканях. Пациенты обычно называют эти образования шишками или шишками.

См. Рисунки 1 и 2.На рисунке 1 показан внешний вид пациента с доброкачественным образованием мягких тканей в руке. Рисунок 2 иллюстрирует появление саркомы бедра. Обратите внимание на большой размер образования вместе с вышележащими изменениями кожи на Рисунке 2. Щелкните изображения ниже, чтобы увеличить.

Рисунок 1 Рисунок 2

Опухоли мягких тканей могут быть злокачественными или доброкачественными. Считается, что доброкачественные образования возникают в 10 раз чаще, чем раковые образования (с медицинской точки зрения называемые саркомами). Обычно эти наросты имеют примерно круглую форму, но они также могут быть эллиптическими или удлиненными, как колбаса.Образования более 5 см (2 дюймов) несут самый высокий риск злокачественного новообразования и требуют медицинского обследования.

Они могут ощущаться как твердые, так и мягкие. Доброкачественные образования более болезненны на ощупь, например, при абсцессе. Доброкачественные опухоли также имеют тенденцию расти медленнее, и многие из них меньше 5 см (2 дюймов) в самом длинном месте.

Саркомы (раковые образования) чаще всего безболезненны. Раковые образования с большей вероятностью будут быстро расти и иметь вокруг них пальчиковые или сателлитные поражения.

По данным Национального института рака, около 43 процентов сарком возникают на руках и ногах; 34 процента возникают во внутренних органах и вокруг них; 10 процентов возникают в области груди и спины; и 13 процентов происходят в других местах.

Образования — доброкачественные или злокачественные — быстрее становятся предметом клинического наблюдения, когда они расположены в руках и ногах, а не в груди или животе, поскольку в руках и ногах меньше места для таких масс, которые можно принять за другие структуры тела. .

Немедленная медицинская помощь

Вновь обнаруженное образование мягких тканей редко является внезапным заболеванием. Не все образования мягких тканей требуют хирургического вмешательства, и удаление известной доброкачественной опухоли можно безопасно отложить. Однако при любом подозрении на (злокачественное новообразование) следует как можно скорее провести обследование и провести биопсию, чтобы можно было назначить дальнейшее лечение.

Любая вновь обнаруженная масса неизвестного происхождения, которая растет, должна быть оценена специалистом. Любое растяжение связок или гематома (синяк), длящиеся более шести недель, заслуживают дополнительного медицинского обследования на предмет возможности саркомы (злокачественного образования).

Факты и мифы

В зависимости от расположения, образование мягких тканей часто изначально ошибочно принимают за растяжение мышц, гематому или старую травму, которая со временем заживает. Такое неправильное восприятие может способствовать поздней диагностике опухолей мягких тканей — часто на срок от трех до шести месяцев после первоначального обнаружения у пациента шишки или уплотнения. Поскольку массы тканей часто не вызывают боли, люди склонны думать, что шишки не вредны.

Заболеваемость и приобретение

Заболеваемость

Ежегодно в США диагностируется около 10 000 новых сарком мягких тканей и костей (раковых новообразований).Доброкачественные опухоли мягких тканей обнаруживаются значительно чаще, чем саркомы.

Опухоли мягких тканей поражают все слои населения. Однако саркомы чаще встречаются у детей и молодых людей, а у мужчин частота саркомы несколько выше, чем у женщин.

Некоторые саркомы более распространены среди определенных групп населения. Например, синовиальная саркома чаще встречается у молодых людей.

В подавляющем большинстве случаев опухоль мягких тканей возникает спонтанно без четко определенной причины.

Приобретение

Данные свидетельствуют о том, что некоторые генетические нарушения и мутации предрасполагают людей к доброкачественным и злокачественным опухолям мягких тканей. Воздействие радиации и канцерогенов окружающей среды было связано с опухолями мягких тканей. Саркома Капоши является примером опухоли мягких тканей, вызванной инфекцией, возникшей в результате герпеса у пациентов с ВИЧ.

У большинства людей с опухолью мягких тканей нет четко определенной причины возникновения опухоли. В большинстве случаев не доказано, что факторы образа жизни, травмы и инфекции вызывают опухоли мягких тканей.

Генетика

Редкие генетические аномалии и расстройства могут предрасполагать людей к доброкачественным и злокачественным опухолям мягких тканей. Например, ген, связанный с нейрофиброматозом — опухолями нервных оболочек — показал вероятность стать злокачественным.

Заболевания с похожими симптомами

Гематому, кисту от артрита или опухоль от растяжения связок или растяжения можно спутать с опухолью мягких тканей.

Причины

Причина большинства опухолей мягких тканей неизвестна.Данные свидетельствуют о том, что некоторые генетические нарушения и мутации предрасполагают людей к доброкачественным и злокачественным опухолям мягких тканей. Воздействие радиации тесно связано с развитием саркомы (злокачественного новообразования). Есть слабая связь опухолей мягких тканей с воздействием канцерогенов окружающей среды.

Эффекты

Опухоль мягких тканей медленно или быстро растет в организме в зависимости от ее этиологии. Обычно опухоли мягких тканей имеют округлую форму, хотя некоторые из них могут становиться более овальными или колбасными.Большинство таких новообразований остаются в пределах ткани фасции, хотя они могут пересекать эти границы по мере роста.

Они могут расти вокруг костей, мышц, кровеносных сосудов, нервов и других структур, вызывая сжатие или изменение функции этих структур.

Иногда саркома (злокачественная опухоль) может распространяться (метастазировать) в другие части тела, обычно в легкие.

Симптомы и влияние на повседневную жизнь

Начальные симптомы

Опухоли мягких тканей ничего не предупреждают.Они могут медленно или быстро появляться в виде шишки или шишки в любой части тела.

Само появление образования — самый частый симптом. По размерам она обычно бывает круглой или овальной. Часто это безболезненно и вызывает дискомфорт только в тех случаях, когда сдавливает нерв или раздражает другие ткани. Быстрое увеличение размера новообразования предполагает возможность злокачественного образования.

Прогресс

В зависимости от этиологии опухоли она может расти быстро или медленно.Некоторые мягкие ткани, которые изначально были доброкачественными, могут трансформироваться в злокачественные новообразования. Это часто предвещается резким увеличением размера ранее покоящейся массы. Исследования показывают, что злокачественная опухоль, которая появляется в руке или ноге, обычно имеет размер более 5 см (2 дюйма) и находится глубоко (часто в мышцах).

Прогноз

Большинство опухолей мягких тканей возникают спонтанно. Они заслуживают внимания, потому что могут быть злокачественными. Растяжение связок или гематома, длящиеся более шести недель, заслуживают дополнительного медицинского обследования на предмет возможного наличия опухоли мягких тканей.

Риск рецидива зависит от типа опухоли, адекватности начального хирургического удаления и расположения опухоли. Редко люди генетически предрасположены к образованию мягких тканей (например, нейрофиброматоз, при котором опухоли растут на нервах).

Летальность

Большинство опухолей мягких тканей доброкачественные. Большие массы — еще один повод для беспокойства. Пациентам, которые заметили образование более 5 см (2 дюйма) в самом длинном месте или которое болезненно на ощупь, следует проконсультироваться с врачом.

Саркома мягких тканей (злокачественная опухоль) может быть смертельным заболеванием. Например, синовиальная саркома — это агрессивный рак, который составляет от 7 до 10 процентов сарком мягких тканей и обычно развивается в руках или ногах молодых людей. Исследования показывают, что всего лишь 25 процентов пациентов с заболеванием, которое дало метастазы или распространилось в другие части тела, выживают пять лет.

Боль

Большинство образований мягких тканей безболезненны — если они не раздражают соседний нерв — и это основная причина, по которой многие образования не диагностируются до тех пор, пока они не разовьются значительно в размерах.Образования мягких тканей могут вызвать обесцвечивание кожи, если кровоток увеличивается в этой области или если вены расширяются, но обычно кожа вокруг образования сохраняет свой нормальный цвет.

Ослабление

Своевременный и точный диагноз важен для предотвращения изнурительных осложнений. Опухоли мягких тканей часто физически не изнуряют, по крайней мере, на начальном этапе, и это способствует их способности расти незамеченными. Пациентам, которые заметили образование более 5 см (2 дюйма) в самом длинном месте или которое болезненно на ощупь, следует проконсультироваться с врачом.

Саркома (злокачественная опухоль) может привести к ампутации руки или ноги или функциональной потере конечности. Доброкачественная опухоль в некоторых случаях тоже может быть изнурительной. Например, образование мягких тканей глубоко в тазу может препятствовать работе органа, такого как кишечник, или мешать работе местных нервов или кровотока.

Комфорт

В некоторых случаях опухоль мягких тканей может причинить пациенту дискомфорт, особенно если имеется местное раздражение нерва или кровеносного сосуда.Опухоль на ноге может помешать ему или ей носить обувь и комфортно ходить. Прижатие массы к желудку может вызвать дискомфорт с пищеварением пациента, и точно так же масса рядом с прямой кишкой может вызвать запор.

Излечимость

Некоторые из 50 подтипов сарком (раковых новообразований) излечимы с помощью комбинации хирургического вмешательства, химиотерапии и / или облучения. Другие саркомы более агрессивны и их сложнее лечить.

Фертильность и беременность

В большинстве случаев опухоль мягких тканей сама по себе не препятствует возможности иметь детей или забеременеть.Иногда химиотерапия может нарушить функцию яичников или яичек. Поэтому любая пациентка, планирующая беременность, должна тщательно обсудить это со своим онкологом.

Независимости

Организм обладает удивительной способностью восстанавливаться после многих операций, при которых удаляются образования мягких тканей. Во многих частях тела мышцы избыточны и могут хорошо компенсировать удаление мышц или мягких тканей. Однако в некоторых случаях опухоль мягких тканей может повлиять на независимость пациента; например, хирургам, возможно, придется удалить нерв для эффективного удаления саркомы (злокачественного новообразования), что потребует от пациента ношения корсета или выполнения программы физиотерапии для восстановления полной подвижности.Саркомы, приводящие к ампутации конечности, могут резко изменить независимость пациента. К счастью, современные протезы оказались особенно успешными для восстановления независимости людей с ампутированными конечностями.

Мобильность

В зависимости от местоположения опухоль мягких тканей может повлиять на подвижность пациента. Например, масса ткани на ступне пациента или давление на нерв пациента могут снизить подвижность. Точно так же хирурги могут удалить нерв или мышцу, чтобы эффективно удалить саркому (злокачественный рост), что может поставить под угрозу подвижность.

Ежедневная активность

Опухоль мягких тканей может препятствовать или изменять способность пациента выполнять повседневные рабочие задачи или деятельность. Например, опухоль на пальце или руке пациента может мешать печатать; опухоль, поражающая нерв, может привести к снижению активности пациента из-за боли или функционального дефицита.

Энергия

Масса мягких тканей сама по себе обычно не вызывает усталости или изменений в обмене веществ. Недавно обнаруженная масса может вызвать у пациента беспокойство, что может привести к усталости.

Химиотерапевтическое лечение саркомы (злокачественного новообразования) также может вызвать утомление пациента.

Диета

Опухоли мягких тканей обычно не требуют изменения диеты.

Отношения

Саркома (злокачественная опухоль) или доброкачественная тканевая масса могут иметь значение для социальных отношений. Например, масса ткани, которая влияет на сексуальную функцию пациента, может повлиять на социальные отношения.

Люди, у которых диагностированы опухоли мягких тканей, часто обеспокоены наличием их массы и нуждаются в сильной социальной поддержке, чтобы помочь им в диагностике и возможном лечении.Важно помнить, что лечение помогает большинству пациентов с этими опухолями, позволяя людям жить полноценной активной жизнью.

Прочие воздействия

Нервные или мышечные нарушения могут возникнуть в результате резекции этих тканей хирургом для удаления опухоли. В редких случаях для эффективного лечения саркомы (злокачественного новообразования) требуется ампутация. Исследования показывают, что детям легче приспособиться к протезу, чем взрослым.

Коммуникабельность

Опухоли мягких тканей не заразны.

Факторы риска

Факторы риска, связанные с образом жизни

Считается, что образ жизни и диета не играют роли в возникновении опухолей мягких тканей — доброкачественных или злокачественных.

Факторы риска травм и травм

Исторически сложилось так, что между травмой и образованием мягких тканей было много случаев связи, но данные не подтверждают, что травма является причиной таких образований. Более вероятно, что травма привлекла медицинское внимание к существующей тканевой массе.

Единственным исключением может быть ганглиозная киста, обычное доброкачественное образование мягких тканей, заполненное жидкостью, которое может быть вызвано травмой.Киста ганглия может образоваться, например, после травмы колена. Такие кисты обычно перемещаются более свободно и намного мягче, чем саркомы (раковые образования).

Профилактика

Опухоли мягких тканей как таковые не поддаются профилактике, но любая обнаруженная опухоль неизвестной этиологии, которая растет, должна быть оценена специалистом. Любое растяжение связок или гематома, продолжающееся более шести недель, требует дополнительного медицинского обследования.

Анатомия

По данным Национального института рака, около 43 процентов сарком (злокачественных новообразований) возникают на руках и ногах; 34 процента возникают во внутренних органах и вокруг них; 10 процентов возникают в области груди и спины; и 13 процентов происходят в других местах.

Образования — доброкачественные или злокачественные — быстрее становятся предметом клинического наблюдения, когда они расположены в руках и ногах, а не в груди или животе, поскольку в руках и ногах меньше места для таких масс, которые можно принять за другие структуры тела. .

Вторичные эффекты

В зависимости от этиологии и местоположения опухоли она может смещать или сдавливать нервы, кровеносные сосуды и другие структуры тела, влияя на их функцию.

Диагностика

Пациенты с опухолями мягких тканей обследуются и изучается их клинический анамнез.Диагностические тесты могут включать рентген, магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), компьютерную томографию (КТ), сканирование костей и ангиограмму.

См. Рисунки 3 и 4 ниже. Рисунок 3 иллюстрирует появление новообразования мягких тканей на МРТ. Эта «жировая масса» светлого цвета — липома. На рисунке 4 показано появление саркомы (злокачественного новообразования) на задней поверхности бедра человека. Щелкните изображение для увеличения

Обладая этой информацией, врач проведет биопсию новообразования, чтобы диагностировать его этиологию.Если требуется биопсия, хирург, который ее проводит, должен быть человеком, который удалит образование. Если образование доброкачественное, часто хирурги удаляют его немедленно, но это может не потребовать удаления. Если новообразование злокачественное, его, скорее всего, лечат хирургическим вмешательством, химиотерапией или лучевой терапией (или их комбинацией).

Диагностические тесты

Пациенты с опухолями мягких тканей обследуются и изучается их клинический анамнез. Диагностические тесты могут включать рентген, магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), компьютерную томографию (КТ), сканирование костей и ангиограмму.

См. Рисунки 5 и 6 ниже. На рисунке 5 показано образование мягких тканей на грудной стенке. Рисунок 6 — это компьютерная томография, необходимая для точной локализации области образования. Оказалось, что масса возникла из-за ребра.

Эти тесты показывают ориентацию тканевой массы внутри и между окружающими структурами, такими как нервы и кости, а также агрессивность массы и любые предположения о том, что она метастазировала или будет.

Рисунок 3 Рисунок 4 Рисунок 5 Рисунок 6

Эффекты диагностических тестов

Визуализация, необходимая для лечения опухоли мягких тканей, довольно безболезненна.Если для КТ используется контраст, может потребоваться внутривенная линия. Некоторые люди страдают клаустрофобией на аппарате МРТ и нуждаются в лекарствах для предотвращения беспокойства. Биопсия опухоли мягких тканей вызывает минимальную боль и дискомфорт.

Масса мягких тканей: ваша медицинская бригада

Образования мягких тканей могут появиться в любом месте тела, и специалисты имеют широкий спектр знаний врачей. Онкологи-ортопеды обычно проводят резекции рук и ног, таза, позвоночника и иногда грудной клетки; Онкологи общей хирургии обычно оперируют, когда опухоли расположены в брюшной полости или тазу.Отоларингологи и / или нейрохирурги обычно проводят операции по удалению опухолей головы и шеи. Спинальные специалисты часто помогают при операциях на позвоночнике.

Масса мягких тканей: в поисках врача

Хирургическое лечение опухолей мягких тканей должно осуществляться в специализированных центрах, хорошо практикующих операции по удалению сарком (раковых опухолей). В медицинской литературе есть убедительные доказательства, подтверждающие эту идею.

В США хирурги ежегодно удаляют около 40 000 новообразований мягких тканей; 10 000 из них — саркомы — относительно небольшое число по сравнению, например, с заболеваемостью раком груди или раком простаты.Учитывая это, относительно меньшее количество хирургов в США специализируется на лечении злокачественных и доброкачественных опухолей мягких тканей.

Пациентам следует искать хирурга, который имеет большой объем практики и большой опыт лечения опухолей мягких тканей. Американская академия хирургов-ортопедов или Общество опухолей опорно-двигательного аппарата являются надежными источниками для определения хирургов с вышеупомянутой квалификацией.

Лечение

После постановки диагноза можно наблюдать образование мягких тканей или подготовить его к удалению из тела пациента.

Доброкачественные жировые опухоли (липома), например, можно наблюдать, а не удалять, с рекомендацией регулярного наблюдения за пациентом — МРТ каждые 6–12 месяцев, в зависимости от локализации опухоли. Пациенты десятилетиями жили с медленно растущими доброкачественными опухолями, вместо того, чтобы их немедленно удалять.

Если диагностирована саркома (злокачественная опухоль), врачи рекомендуют срочное лечение, включающее хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию или их комбинацию.

При любой опухоли мягких тканей цель хирурга — удалить всю опухоль. При раковых опухолях хирурги более агрессивно удаляют окружающие ткани. Но это может привести к более серьезному дефекту мягких тканей у пациента, что потребует опыта реконструктивного хирурга, который поможет заполнить или сделать область более косметически привлекательной.

Сложность операции во многом зависит от локализации опухоли. Близость кровеносных сосудов, нервов и других жизненно важных тканей усложняет операцию.Размер опухоли и ее этиология влияют на продолжительность процедуры и способность хирурга удалить всю опухоль.

Самоуправление

Пациенты не могут лечить опухоли мягких тканей. Если пациент подозревает опухоль мягких тканей, он или она может взять на себя инициативу и записаться на прием к семейному врачу.

Бригада здравоохранения

Образования мягких тканей могут появиться в любом месте тела, и специалисты имеют широкий спектр знаний врачей. Фундаментальный принцип лечения опухолей мягких тканей заключается в том, что биопсия и хирургическое вмешательство должны выполняться одним и тем же человеком.Онкологи-ортопеды обычно проводят резекции рук и ног, таза, позвоночника и иногда грудной клетки; Онкологи общей хирургии обычно оперируют, когда опухоли расположены в брюшной полости или тазу. Отоларингологи и / или нейрохирурги обычно проводят операции по удалению опухолей головы и шеи. Спинальные специалисты часто помогают при операциях на позвоночнике. Сосудистые хирурги могут потребоваться, если необходима реконструкция артерии.

Боль и усталость

Ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты и, нечасто, наркотические обезболивающие могут использоваться для облегчения боли, вызванной опухолями мягких тканей.

Диета

Неизвестно, что диета может эффективно лечить опухоль мягких тканей.

Физкультура и терапия

Физические упражнения, терапия, отдых и изменение осанки не помогают при лечении опухоли мягких тканей.

Лекарства для опухолей мягких тканей

В большинстве случаев лекарства не требуются для лечения доброкачественных образований мягких тканей. При опухолях тканей, диагностированных как саркомы (раковые образования), в лечении могут использоваться химиотерапевтические препараты.Гормональная терапия или нестероидные противовоспалительные препараты использовались с разными результатами для лечения десмоидов (доброкачественных, локально агрессивных фиброзных опухолей).

Хирургия мягких тканей

Иссечение / резекция мягких тканей очень эффективно при выполнении опытным хирургом. Доброкачественные опухоли мягких тканей лечат только хирургическим путем. В случаях саркомы (злокачественного новообразования) хирургическое вмешательство часто показано как лучшее возможное решение, часто в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией.

Пациенту, которому предстоит такая операция, необходимо провести всестороннее клиническое обследование пациента за одно или два визита заранее. Пациенты должны узнать о вариантах хирургического вмешательства и рисках, а также о своем опыте врача до операции.

Многие резекции мягких тканей требуют, чтобы пациенты оставались на ночь, по крайней мере, один или два дня, а возможно и дольше, в зависимости от инвазивности процедуры. Многим пациентам во время операции вставляют дренаж, поэтому отечная жидкость не скапливается под раной.После операции персонал больницы следит за дренажом, а также за признаками инфекции и заживления. Многие пациенты получают пероральные антибиотики для предотвращения инфекции и получают обезболивающие перорально или внутривенно в течение одного или двух дней после операции.

Пациенты, которых лечили лучевой терапией до операции, более уязвимы для инфекции после нее, поскольку радиация может повлиять на целостность кожи, что затрудняет заживление ран.

Пациенты могут испытывать остаточный дискомфорт после операции и принимать противовоспалительные или обезболивающие перорально в течение недели или двух после этого.Большинство пациентов могут хорошо справляться с болью после операции.

В зависимости от места проведения операции пациентам может потребоваться пройти курс терапии, чтобы полностью восстановиться до их предоперационной силы и уровня активности. Например, опухоли, которые затрагивают большую часть мышц голени, могут потребовать недель или месяцев программы физиотерапии. Некоторым пациентам может потребоваться ампутация конечности, если опухоль мягких тканей не может быть безопасно удалена иным способом. Этим пациентам грозит длительное выздоровление.

Совместная аспирация

Совместная аспирация — это процесс удаления некоторого количества жидкости из больного сустава (суставов).Он не показан для лечения опухолей мягких тканей.

Шины или скобы

В случаях, когда опухоль удалена из ноги и отрицательно влияет на мускулатуру, которая позволяет пациенту ходить, пациенту может быть полезно использовать бандаж или шину при реабилитации.

Альтернативные средства защиты

Некоторые практикующие врачи и пациенты предполагают, что методы йоги, иглоукалывания и релаксации могут быть объединены с более традиционными подходами для достижения более целостного лечения.

Социальные воздействия

Химиотерапия и лучевая терапия саркомы (злокачественного новообразования) могут иметь побочные эффекты, такие как летаргия, выпадение волос и тошнота, которые, вероятно, повлияют на энергию пациента для социальных взаимодействий.

Удаление большой опухоли также может оставить видимый дефект или впалую область, которую невозможно полностью исправить с помощью реконструктивной хирургии. Такой дефицит может повлиять на мировоззрение пациента или усилить чувство неловкости.

Диагноз саркомы требует длительного наблюдения врача.Некоторым пациентам необходимо преодолевать большие расстояния, чтобы увидеть своего специалиста. Это может создать проблемы в личной жизни.

Долгосрочное управление

Если не удалить полностью хирургическим путем, пациент должен регулярно контролировать рост доброкачественных опухолей, а врач — каждые шесть месяцев или год.

В случае саркомы (злокачественного новообразования) пациенты должны регулярно проверять свое состояние, чтобы контролировать, есть ли метастазы рака или рецидив. Часто опухоли лечат неделями или месяцами лучевой терапии, чтобы снизить вероятность их рецидива.Риск рецидива зависит от типа опухоли, адекватности начального хирургического удаления и локализации опухоли.

Пациенты, для которых безопасное удаление саркомы потребовало ампутации конечности, могут столкнуться с длительным терапевтическим выздоровлением.

Недоказанные средства

Натуропатические подходы к лечению опухолей мягких тканей в значительной степени бездоказательны.

Стратегии выживания

Способность саркомы оставаться незамеченной в организме вызывает беспокойство даже после того, как рост обнаружен.Первоначально пациент может не знать, является ли опухоль мягких тканей злокачественной или доброкачественной. После операции пациент может чувствовать себя эмоционально истощенным из-за беспокойства о том, стоит ли ожидать рецидива такой опухоли.

Пациент может утешиться, зная, что три из каждых четырех обнаруженных новообразований мягких тканей доброкачественные. Тем не менее, большинство пациентов выражают страх и тревогу, узнав такие массы.

Пациенты, которые испытывают сильное беспокойство, узнав о злокачественной опухоли или узнавая о доброкачественной опухоли в опасном месте тела, могут обратиться за помощью к семье, друзьям, специалисту по психическому здоровью, группе пастырского ухода в больнице или с помощью нетрадиционных методов лечения. такие как рейки.

Обращение за помощью

Больные раком и их семьи должны узнать о болезни как можно больше. Иногда разговор с членом семьи или другом может оказать столь необходимую эмоциональную поддержку. Работа с консультантом, психологом или социальным работником помогает некоторым больным раком развить лучшие навыки преодоления трудностей.

Группы поддержки стали источником помощи для тысяч онкологических больных.

Sarcoma Alliance, Sarcoma Foundation of America и Northwest Sarcoma Foundation — это лишь некоторые из нескольких организаций, которые предлагают сети поддержки для пациентов, справляющихся с раковыми образованиями мягких тканей.

Работа

Большинство людей с опухолью мягких тканей могут продолжать работать. Врачи и руководители должны быть в состоянии помочь людям внести любые необходимые изменения, чтобы уменьшить дискомфорт. Это может включать настройку рабочей области или сокращение времени, затрачиваемого на выполнение определенных задач. Эрготерапевт может помочь найти способы изменить занятия или предложить модификации инструментов.

Семья и друзья

Дети могут злиться, грустить или стесняться опухоли.Принятие распорядка и установление его пойдет на пользу всем в семье.

Когда родителям впервые говорят, например, что их ребенок болен раком, они могут чувствовать шок, оцепенение или недоверие. Они также могут чувствовать себя виноватыми и спрашивать себя, вызвало ли состояние их ребенка то, что они сделали или не сделали.

Ребенок с опухолью может чувствовать себя «задетым» болезнью, в которой нет его вины, обвинять в болезни родителей, усыновлять «почему я?» проявите жалость к себе или рассердитесь.Они могут обижаться на других здоровых детей, включая братьев и сестер.

Другие дети могут чувствовать себя обделенными и обиженными из-за того, что ребенку, больному раком, требуется много времени и внимания. Или они могут чувствовать себя виноватыми, как будто их обычные «плохие мысли» о брате или сестре каким-то образом стали причиной болезни.

Дети могут чрезмерно идентифицировать себя с братом или сестрой с особыми потребностями. Некоторые чувствуют необходимость добиться или компенсировать то, что их брат или сестра больше не могут делать.Другие хотят вовлечь себя в заботу — до такой степени, что они бросают свою обычную деятельность. В таких случаях постарайтесь помочь братьям и сестрам найти другие способы справиться со своими чувствами. По возможности братьям и сестрам следует позволять улаживать свои разногласия. Братьев и сестер следует поощрять к разговору со сверстниками, живущими в домах с похожими проблемами. Ключ к тому, чтобы справиться со всеми этими эмоциями, — поговорить о них друг с другом.

Следует поощрять детей узнавать как можно больше о раке и своей программе лечения.Дети старшего возраста могут нести ответственность за своевременный прием лекарств, сообщать вам о любых побочных эффектах лекарств и соблюдать программу упражнений. Это может помочь подготовить их к переходу на медицинское обслуживание взрослых.

Дети, больные раком, не должны подвергаться чрезмерной защите. Они могут стать слишком зависимыми, если их родители сделают все за них или если родители не позволят им выполнять задачи, которые они способны выполнять. Не следует манипулировать родителями, чтобы они позволяли делать то, чего нельзя делать, но по возможности следует идти на компромисс.Последовательность поможет детям понять, чего от них ждут.

Родители должны запланировать особое время, чтобы провести его наедине со своим супругом или со всей семьей. Когда их ребенок впервые заболевает, они могут отказаться от отношений с другими членами семьи. Однако важно продолжать разговаривать и проводить время со всеми членами семьи.

Вспомогательные приспособления

Пациенты, у которых безопасное удаление саркомы (злокачественного новообразования) сделало их менее мобильными, могли найти помощь в костылях, скобах, трости или ходунках — или, если была ампутирована нога, в протезах.Инвалидная коляска может понадобиться на короткое время, если нарушена способность ходить, или для пожилых пациентов, которым трудно ходить. Некоторым людям могут потребоваться инвалидные коляски. Доступны специальные устройства для доступа, чтобы пациенты могли дотянуться до всего, что им нужно.

Напряжение

Поддержка семьи, друзей или группы поддержки часто помогает пациентам справиться со стрессом, связанным с опухолью мягких тканей. Пациентам с саркомой (злокачественным новообразованием) часто бывает полезно поговорить с другими людьми, прошедшими лечение от этого редкого диагноза.Sarcoma Alliance, Sarcoma Foundation of America и Northwest Sarcoma Foundation входят в число организаций, которые могут помочь пациентам связаться с другими выжившими после саркомы.

Дополнительные ресурсы

Исследования

Исследование состояния

Доброкачественные опухоли не всегда требуют удаления или дальнейшего лечения. При раковых опухолях ведется значительный объем исследований методов лечения. Новые химиотерапевтические препараты проходят многоцентровые клинические испытания, и исследователи пытаются определить молекулярные мишени для сарком (раковых новообразований), что может помочь в разработке лекарств, направленных на лечение этого рака.Метаболическая визуализация, такая как ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), открывает возможности для оценки реакции опухоли на химиотерапию и выявления наиболее агрессивных опухолей.

Фармацевтические исследования

Многие новые препараты проходят клинические испытания для лечения опухолей мягких тканей. Эти испытания требуют времени, особенно потому, что саркомы (раковые образования) встречаются редко. Большое внимание уделяется лекарствам для лечения пациентов с очень запущенной болезнью — болезнью с метастазами.

Безоперационное исследование

Испытываются различные типы излучения и методы доставки радиации, чтобы определить, как лучше всего лечить опухоли мягких тканей.

Хирургическое исследование

В настоящее время продолжается исследование того, как оптимально лечить опухоли мягких тканей с хирургической точки зрения. Хирурги пытаются найти новые способы максимального контроля над опухолью без ущерба для функции или выживаемости. Концепция того, что составляет оптимальную хирургическую границу для определенных подтипов опухоли, в настоящее время обсуждается.

Сводка образований мягких тканей

• Образования мягких тканей доброкачественны примерно в трех из четырех случаев. Такие образования могут появиться практически на любом участке тела.
• Задержка в диагностике опухолей мягких тканей — обычное дело. Растяжение связок или гематома, длящиеся более шести недель, заслуживают дополнительного медицинского обследования на предмет возможности опухоли мягких тканей.
• Хирургическое лечение опухолей мягких тканей должно осуществляться в многопрофильном специализированном центре.
• Любая вновь обнаруженная растущая масса ткани должна быть оценена врачом-специалистом. Не все образования мягких тканей необходимо удалять, но следует подозревать наличие злокачественного потенциала у любого, пока не будет доказано обратное.
• Многие саркомы (раковые образования) остаются необнаруженными, пока не становятся достаточно большими, и поэтому их становится труднее лечить.

127

Опухоли мягких тканей — доброкачественные

Не то, что вы ищете?

Обзор

Опухоли мягких тканей встречаются чаще, чем опухоли костей.Они могут возникать практически где угодно: внутри и между мышцами, связками, нервами и кровеносными сосудами.

Эти опухоли сильно различаются по внешнему виду и поведению. Некоторые могут быть довольно агрессивными. Чем больше опухоль поразила близлежащие ткани, тем сложнее ее полностью удалить. Это, в свою очередь, увеличивает шансы на рецидив опухоли.

Симптомы

Признаки доброкачественной опухоли мягких тканей широко различаются. Если они находятся близко к поверхности тела, они могут выглядеть как шишка.Некоторые вызывают боль; другие этого не делают. Они также сильно различаются по внешнему виду. Если вы испытываете боль или опухоль растет, вам следует обратиться к врачу.

Общие доброкачественные опухоли мягких тканей включают:

• Липомы, доброкачественные опухоли, состоящие из жировой ткани
• Ангиолипома
• Доброкачественная фиброзная гистиоцитома
• Нейрофиброма
• Шванномас
• Нейролилеммона
• Гемангиомы, доброкачественные опухоли, образованные массой клеток крови.Опухоль редко становится злокачественной, и ее можно успешно удалить. Часто они возникают в результате травмы пораженной части.
• Гигантоклеточные опухоли влагалища сухожилия и
• Миксома

Некоторые состояния, такие как узловой фасциит и пигментный виллонодулярный синовит, не являются опухолями, но могут нуждаться в подобном лечении.

Причины и факторы риска

Некоторые из этих опухолей могут быть связаны с генетическим заболеванием.

Диагностика

Важно точно определить природу опухоли.Если это злокачественная опухоль, может потребоваться другое и более агрессивное лечение.

Для визуализации опухолей мягких тканей можно использовать такие методы визуализации, как магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ будет сделана, чтобы помочь точно определить местоположение опухоли, если будет сделана биопсия.

Биопсия — это процедура, при которой образец ткани исследуется под микроскопом. Это обследование помогает определить, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной.

Лечение

К счастью, большинство опухолей мягких тканей сделаны из жира (липомы).Они часто возникают прямо под кожей в виде мягкой безболезненной массы, которая медленно растет в течение месяцев или лет.

Эти опухоли не опасны для пациента. Часто им не нужно больше, чем просто смотреть. При необходимости их можно удалить хирургическим путем.

В зависимости от типа опухоли ваш врач может порекомендовать или не порекомендовать операцию. Опухоли удаляются хирургическим путем с целью минимизировать риск для окружающих нормальных кровеносных сосудов, нервов, мышц или костей.

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC.Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

доброкачественных опухолей мягких тканей; Симптомы и лечение

Доброкачественные опухоли мягких тканей встречаются чаще, чем доброкачественные опухоли костей. Они могут возникать практически в любом месте, как внутри, так и между мышцами, связками, нервами и кровеносными сосудами. Эти опухоли сильно различаются по внешнему виду и поведению.Некоторые опухоли могут быть довольно агрессивными. Инвазия близлежащих тканей увеличивает вероятность неполного иссечения и вероятность того, что опухоль вернется. Ваш хирург может использовать специальные методы и даже лучевую терапию, чтобы снизить риск рецидива.

Среди наиболее распространенных опухолей, которые можно классифицировать как доброкачественные опухоли мягких тканей, являются липома, ангиолипома, фиброма, доброкачественная фиброзная гистиоцитома, нейрофиброма, шваннома, неврилеммона, гемангиома, гигантоклеточная опухоль влагалища сухожилия и миксома.Некоторые состояния, такие как узловой фасциит, не являются опухолями, но могут потребовать аналогичного лечения. Небольшое количество этих опухолей может быть связано с основным наследственным заболеванием.

Большинство опухолей этой категории — это доброкачественные жировые опухоли, называемые липомами. Липомы часто возникают непосредственно под кожей в виде мягкой безболезненной выпуклости, которая медленно растет в течение от месяцев до лет. Эти опухоли представляют очень небольшой риск для пациента, и их можно адекватно лечить с помощью «краевого иссечения», которое обычно называют «удалением опухоли».«Этот тип лечения имеет высокий уровень успеха. Однако не все эти уплотнения необходимо удалять. Ваш врач может решить, что липому нужно только наблюдать. Некоторые из этих липом находятся глубоко под фасцией или в мышцах. группа. Необходимо проявлять осторожность, чтобы отличить эти глубокие «липомы» от рака и рака более низкой степени злокачественности.

В условиях, когда опухоль не является доброкачественной липомой, стратегия «уничтожения опухоли» может распространить опухоль, которую в противном случае можно было бы легко вылечить с помощью более осторожной хирургической процедуры.Неожиданно обнаруженные злокачественные опухоли часто могут распространяться таким образом.

Следовательно, если уплотнение не похоже на липому, если видно, что оно растет или вызывает боль, его следует тщательно и вдумчиво оценить. Часто использование МРТ может помочь определить как локализацию, так и внутренние характеристики опухоли.

К образованию мягких тканей, не имеющему признаков липомы на МРТ, нужно подходить более осторожно. Часто желательна минимально инвазивная биопсия, прежде чем приступить к какой-либо более крупной хирургической процедуре.Подавляющее большинство доброкачественных опухолей мягких тканей можно вылечить с помощью одной чистой хирургической процедуры и минимального риска для окружающих нормальных кровеносных сосудов, нервов, мышц или костей. Это обеспечивает пациенту максимально возможное функциональное восстановление и наименьшую вероятность местного рецидива опухоли. В общем, хирург-ортопед должен рассмотреть возможность проведения биопсии, прежде чем приступить к удалению опухоли. Лишь в редких случаях хирург-ортопед может рассмотреть вариант резекции без биопсии.

Каковы симптомы?

Доброкачественные опухоли мягких тканей могут вызывать или не вызывать боль и сильно различаться по внешнему виду. Если опухоль разрастается или вызывает боль, ее должен осмотреть врач.

Какие у меня варианты лечения?

В зависимости от типа опухоли ваш врач может порекомендовать или не порекомендовать операцию. Опухоли удаляются хирургическим путем с целью минимизировать риск для окружающих нормальных кровеносных сосудов, нервов, мышц или костей.

Оценка уплотнений и бугорков в мягких тканях

Abstract

Пациенты с опухолями и бугорками в мягких тканях обычно встречаются как у терапевтов, так и у хирургов-ортопедов.Хотя это обычное дело, первоначальная оценка и лечение образования мягких тканей может быть сложной задачей для многих клиницистов из-за значительного совпадения представлений доброкачественных и злокачественных опухолей. Кроме того, масса мягких тканей может сопровождаться множеством состояний, от инфекции до травмы. Впоследствии правильный диагноз часто откладывается или пропускается, что в конечном итоге может привести к неправильному лечению. Цель этой статьи — рассмотреть основные элементы успешного исследования массы мягких тканей и предоставить врачу систематический подход к оценке, диагностике и лечению пациента с опухолью мягких тканей.

Эпидемиология

Опухоли мягких тканей встречаются часто; однако определить истинную частоту этих опухолей сложно, учитывая, что большинство из них остаются нераспознанными или просто не подвергаются медицинскому обследованию, когда человека не беспокоит наличие бессимптомного образования. Большинство опухолей мягких тканей являются доброкачественными, их количество превышает количество злокачественных опухолей примерно в 150: 1 с примерно 20 злокачественными опухолями мягких тканей на 1 миллион человек в Соединенных Штатах. ¹ Хотя карциномы потенциально могут метастазировать в мягкие ткани, а лимфомы могут иногда поражать мышечные плоскости, злокачественные или раковые опухоли мягких тканей вместе называются саркомами.Саркомы мягких тканей могут возникать в любом возрасте, хотя большинство из них наблюдается у пациентов в возрасте 40 лет и старше. Когда саркомы возникают у детей, более 50% составляют рабдомиосаркомы. У молодых людей чаще всего диагностируются синовиальная саркома и эпителиоидная саркома. Саркомы чаще возникают в нижних конечностях, чем в верхних, в соотношении 2: 1. ² Около одной трети сарком возникает в туловище и тазу, а 10% — в голове и шее. ³

Презентация и оценка

Пациенты с опухолью мягких тканей, доброкачественной или злокачественной, как правило, имеют безболезненный рост.Подкожные опухоли часто легко распознаются, что позволяет пациенту определить точное местоположение опухоли и предоставить подробное описание природы и продолжительности их симптомов. Напротив, глубокие опухоли мягких тканей, расположенные внутри мышцы или ниже фасции, могут быть нераспознанными изначально и часто не локализуются до тех пор, пока опухоль не вырастет до большого размера (> 10 см). () ⁴

Доброкачественное образование мягких тканей руки.

(Мерфи, доктор медицины. Визуализация опухолей мягких тканей.2014.)

История болезни

Несмотря на частично совпадающие клинические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей, в целом точный дифференциальный диагноз может быть сформулирован после тщательного сбора анамнеза и проведения физического обследования. Сбор анамнеза должен включать вопросы, предназначенные для определения того, как долго сохранялось образование, а также характера и продолжительности любых сопутствующих симптомов. Следует отметить любые изменения размера или скорости роста опухоли, а также наличие рака в анамнезе.Следует отметить предшествующую травму, поскольку история травмы предполагает наличие гематомы или, возможно, оссифицирующего миозита. Абсцесс возникает в дифференциале, если пациент жалуется на конституциональные симптомы на фоне медленно заживающей раны или быстро увеличивающейся красной, теплой и нежной массы. Кристаллическая или воспалительная артропатия, включая подагру или ревматоидный артрит, также может вызывать появление красных, теплых и нежных тофусов или узелков в мягких тканях.

Распространенное заблуждение состоит в том, что пациенты со злокачественной опухолью мягких тканей будут казаться больными, как это часто наблюдается у пациентов с диссеминированными немышечно-скелетными злокачественными новообразованиями.Отсутствие сопутствующих конституциональных симптомов, таких как лихорадка, озноб, ночная потливость или непреднамеренная потеря веса, не должно снижать индекс подозрений врача на злокачественные новообразования. Такие симптомы наблюдаются редко, даже у пациентов с метастатическим поражением. ¹⁶ Медленно растущая масса указывает на доброкачественную природу, тогда как быстрый рост в течение периода от недель до месяцев указывает на злокачественное новообразование. Масса с размером «прибывающая и убывающая» предполагает наличие ганглиозной кисты или гемангиомы, но обычно не является признаком саркомы.

Многие практикующие врачи ошибочно полагают, что нет необходимости беспокоиться, если образование не является болезненным, хотя на самом деле большинство злокачественных образований на раннем этапе бессимптомно. Когда симптомы действительно присутствуют, они обычно связаны с размером опухоли, вызывающей массовое воздействие на окружающие структуры. Когда доброкачественная опухоль достигает больших размеров, это может привести к сдавлению сосудов, нервов или жизненно важных органов. Таким образом, доброкачественную опухоль можно охарактеризовать как «локально агрессивную» опухоль, несмотря на ее неспособность метастазировать.В дополнение к локальной боли пациенты могут испытывать нейрогенные симптомы, такие как отраженная боль, парестезия или очаговый неврологический дефицит, если образование сдавливает или включает периферический нерв.

Физический осмотр

Отличительными особенностями, которые могут помочь в сужении диагностики новообразования мягких тканей, являются размер, глубина, консистенция и подвижность новообразования. Как правило, образования, которые являются поверхностными и размером менее 5 см, имеют тенденцию быть доброкачественными, тогда как образования, превышающие 5 см или обнаруженные глубоко в фасции, имеют более высокую вероятность злокачественности.Однако одна треть сарком будет представлена ​​поверхностным образованием. ⁷ () ⁴ Твердое фиксированное образование предполагает саркому или лежащее в основе костное происхождение, хотя десмоидная опухоль также может присутствовать таким образом. Доброкачественные образования часто бывают мягкими и подвижными, что типично для липомы. У взрослых большинство небольших поверхностных опухолей мягких тканей представляют собой липомы, тогда как у детей большинство — гемангиомы.

Недифференцированная саркома запястья высокой степени.

(Мерфи, доктор медицины. Визуализация опухолей мягких тканей.2014.)

Поверхностные синяки или экхимозы наблюдаются при травматической гематоме, поскольку они проходят вдоль фасциальных плоскостей. Когда происходит кровотечение внутри опухоли, кровь обычно содержится в капсуле опухоли и редко достигает поверхностных тканей. Теплая, красная, опухшая или колеблющаяся масса типична для абсцесса; однако саркомы могут быть теплыми на ощупь вследствие неоваскуляризации опухоли и увеличения кровотока. Большие опухоли, сдавливающие сосудисто-нервные структуры, могут вызывать отек из-за расширения периферических вен или уменьшения пульса дистальнее места сдавления артерии.Потеря чувствительности или двигательной функции может произойти при распределении сдавленного периферического нерва.

Некоторые сведения могут еще больше сузить дифференциальный диагноз. Синовиальные или ганглиозные кисты просвечиваются ручкой. Сосудистые поражения, такие как гемангиома или артериовенозная мальформация, могут сопровождаться синяками или ощутимым трепетом. Опухоли оболочек периферических нервов могут иметь положительный симптом Тинеля или боль при сдавливании. Изъязвление вышележащей кожи можно увидеть при эпителиоидной саркоме.Врач должен внимательно осмотреть кожу и задокументировать наличие любого предыдущего разреза или шрамов. Эти результаты могут быть критически важными, поскольку они могут представлять место предыдущей биопсии или попытки хирургического удаления. Кроме того, расположение предыдущих разрезов становится важным для предоперационного планирования и может определять или изменять хирургический подход хирурга-опухолевого хирурга, если требуется иссечение.

Диагноз

Лабораторные исследования

В настоящее время не существует никаких конкретных лабораторных исследований, которые могут принести значительную пользу при оценке образований мягких тканей.Стандартные исследования, такие как анализ лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов и содержание c-реактивного белка, могут быть повышены в различных условиях. Уровни кальция и фосфора могут быть ненормальными на фоне опухолевого кальциноза. Повышенный уровень лактатдегидрогеназы наблюдается у пациентов с лимфомой. Уровень мочевой кислоты может быть повышен при подагре. Эти тесты неспецифичны и, как правило, имеют ограниченное применение. ¹

Визуальные исследования

Оценка и лечение опухолей мягких тканей часто в значительной степени зависит от информации, собранной с помощью изображений, и может включать обычную рентгенографию, компьютерную томографию (КТ), ультразвук (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). .Обычная рентгенография, хотя она играет ограниченную роль в окончательном диагнозе и определении стадии опухолей мягких тканей, должна быть проведена в первую очередь для определения наличия или отсутствия поражения костной ткани. Обычная рентгенография может выявить только неспецифические изменения нормального затемнения мягких тканей. Хотя редко, поражение костной ткани доброкачественным или злокачественным новообразованием мягких тканей можно оценить на простых рентгенограммах и увидеть в виде корковой эрозии, кортикального гиперостоза или периостальной реакции.

Ультразвук — еще один рентабельный метод визуализации с высокой отрицательной прогностической ценностью для образований мягких тканей. ⁸ US может помочь определить консистенцию (солидную или кистозную), отношение к соседним структурам, васкуляризацию, размер и форму новообразования. Использование УЗИ может устранить необходимость в более дорогостоящей визуализации, такой как МРТ, избежать ненужной биопсии и составить соответствующий план лечения. Однако, если диагноз остается неопределенным или идентифицируются особенности новообразования, необходимо выполнить дальнейшую визуализацию.Важно отметить, что УЗИ можно использовать во время операции для биопсии или иссечения, и это особенно ценно, если образование не пальпируется. ⁹ () ⁴

Биопсия новообразования в паховой области под контролем УЗИ у 56-летнего мужчины. Кончик стержневой иглы для биопсии виден (стрелка) внутри массы. Биопсия выявила шванному с центральным кровоизлиянием.

(Мерфи, доктор медицины. Визуализация опухолей мягких тканей. 2014.)

МРТ — наиболее чувствительный и специфический метод визуализации, доступный для оценки образований мягких тканей.МРТ — это предпочтительное исследование для определения локализации и стадирования опухолей мягких тканей, поскольку оно предлагает лучшее определение структур мягких тканей и взаимосвязь массы с нейрососудистыми структурами. ^{1 10 , 11} Т1-взвешенная МРТ лучше всего подходит для определения анатомических соотношений, в то время как Т2-взвешенная МРТ выявляет свободную внеклеточную воду и отек тканей. Методы подавления жира вычитают сигнал, производимый жировой тканью, и могут лучше выделить аномальные скопления жидкости и области перехода опухоли.МРТ с усилением гадолиния стала важной частью обследования мягких тканей, поскольку позволяет клиницисту различать кистозные и солидные поражения. Кистозные поражения будут иметь усиление обода, чего нет в солидных поражениях. Это особенно важно для различения миксом, миксоидных липосарком и кист, заполненных жидкостью. () ⁴

Недифференцированная саркома запястья высокой степени. (A) динамическая и (B) статическая (B) сцинтиграфия кости показывает повышенный кровоток и накопление индикатора в опухоли (стрелка).Соответствующее МРТ-изображение с усиленным контрастом и подавлением жира, взвешенное по T1, показывает интенсивное увеличение массы. (D) Переднезадняя рентгенограмма запястья показывает образование (звездочка) без прилегающей костной аномалии.

(Мерфи, доктор медицины. Визуализация опухолей мягких тканей. 2014.)

Использование компьютерной томографии (КТ) для диагностики новообразований мягких тканей снизилось по мере развития роли МРТ. КТ часто является методом выбора для пациентов, которые не могут пройти МРТ, включая пациентов с кардиостимуляторами или постоянными сердечными стентами.В отличие от МРТ, которая ограничена настройкой минерализации, вторичной по отношению к переменной интенсивности сигнала кальция, КТ лучше способна очертить любое поражение костей и отличить кальцификацию от окостенения. ¹²

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) обычно используется в сочетании с КТ (ПЭТ-КТ) и обеспечивает точную анатомическую корреляцию опухолей и информацию о метаболической активности в опухоли мягких тканей. ПЭТ-КТ обнаруживает распад излучения позитронов от введенного радиоизотопа и создает изображение всего тела.Уровень активности радиоактивных индикаторов в клетках отражает метаболическую активность. Как правило, злокачественные опухоли мягких тканей высокой степени злокачественности имеют высокий уровень метаболической активности глюкозы. Хотя ПЭТ-КТ не используется для первоначальной оценки саркомы мягких тканей, было обнаружено, что она полезна для оценки ответа на лечение после системной терапии или для выявления рецидива. ¹³

Биопсия

Хотя это, казалось бы, простая процедура, биопсия новообразований мягких тканей технически сложна и потенциально чревата осложнениями.Рекомендуется, чтобы биопсия мягких тканей по возможности была поручена хирургу-ортопеду, прошедшему специальную подготовку в области опухолей, и предпочтительно, чтобы ее выполнял тот же хирург, который будет выполнять окончательную операцию по показаниям. ¹⁴ Для определения точного местоположения и подхода к массе требуется тщательное планирование. По возможности, хирург должен проконсультироваться как с радиологом, так и с патологом до проведения биопсии.

Существуют две формы биопсии мягких тканей: игольчатая биопсия и открытая биопсия.При биопсии иглы вводят иглу в массу для взятия пробы ткани. По возможности, тракт иглы должен проходить через мышцу, которая находится в контакте с опухолью, вдали от основных кровеносных сосудов или нервов. Путь также должен быть размещен в месте, которое позволит иссечь ткань во время окончательной операции.

Игольная биопсия подразделяется на тонкоигольную аспирацию (FNA) и биопсию стержневой иглой (CNB). FNA включает аспирацию массы иглой 20 калибра или меньше, тогда как CNB использует иглу большего диаметра и требует нескольких проходов иглы для сбора ткани.Преимущества FNA заключаются в том, что она относительно недорога, может выполняться в клинике с минимальным количеством местного анестетика, приводит к ограниченному загрязнению мягких тканей и может быть обработана за считанные минуты, если доступен патолог. FNA имеет широкий диапазон заявленной точности, особенно при диагностике саркомы с чувствительностью 86–100%, специфичностью 36–100% и диагностической точностью 21,9–98%. Однако FNA дает только опухолевые клетки, которые можно использовать для цитологических исследований, в отличие от CNB, которые обеспечивают достаточное количество ткани для дополнительных исследований.CNB позволяет исследовать структуру клеток и клеточный матрикс на предмет патологии, повышая точность диагностики. CNB имеет чувствительность 81,8–100%, специфичность 91–100% и диагностическую точность 72,7–100%. ¹⁵ Хотя биопсия иглы потенциально может быть экономически эффективным методом диагностики опухолей мягких тканей, точность степени опухоли и подтипа гистологии варьируется и зависит от опыта патологоанатома. ^{16 — 18}

В отличие от биопсии иглой, открытая биопсия является еще более сложной с технической точки зрения процедурой.Открытая биопсия также может быть разделена на два типа: послеоперационная и эксцизионная биопсия. При послеоперационной биопсии часть опухоли удаляется для постановки диагноза. Эксцизионная биопсия подразумевает плановую краевую резекцию новообразования и предназначена для новообразований, которые считаются доброкачественными, таких как липома или опухоль оболочки периферического нерва. Открытая биопсия дает более крупный образец ткани, что позволяет проводить молекулярно-диагностическое тестирование. Следует использовать как можно меньший разрез (менее 5 см), чтобы получить адекватный образец с наименьшим риском осложнений.Надрезы должны быть продольными и располагаться вдоль будущего спасательного разреза конечности или просто параллельно ему. Любая ткань, обнаженная во время открытой биопсии, должна быть удалена во время окончательной операции, включая кровеносные сосуды и нервы. Плохо расположенные участки биопсии могут отрицательно повлиять на способность хирурга удалить опухоль, значительно увеличивая рецидив и необходимость дальнейшего лечения, которое может включать ампутацию. ^{15 16 — 18}

Управление

Резекция

Существует 4 типа процедур резекции, которые могут быть выполнены: внутри очаговая, маргинальная, широкая и радикальная.иллюстрирует типы хирургической резекции, описанные Enneking и Dunham. Ключевым принципом хирургии опухолей является попытка избежать меж нервных планов или нарушения нескольких компартментов. Выбираются подходы, которые пересекают мышечные животы и ограничивают загрязнение. Резекция внутри очага поражения включает рассечение капсулы опухоли и удаление только части новообразования. Это предпочтительно при доброкачественных новообразованиях, таких как гематома. Под краевым иссечением понимается полное удаление массы с сохранением реактивной зоны или тонкой капсулы.Это предпочтительно при доброкачественных опухолях, таких как липомы, гигантоклеточные опухоли оболочки сухожилия или нейрофибромы. Широкое иссечение включает удаление опухоли, а также манжеты из нормальной ткани, окружающей опухоль. Это предпочтительный метод лечения локально агрессивных опухолей и сарком. Наконец, радикальная резекция — это удаление всего отсека, которое требуется редко. ^{19 , 20}

Адъювантная терапия

Доступные в настоящее время адъювантные терапии делятся на 3 категории: местное лечение (криотерапия, радиочастотная абляция (РЧА) и т. Д.)), химиотерапия и лучевая терапия. Криотерапия и РЧА эффективно используются при лечении метастатических поражений или рецидива опухоли, когда хирургическая резекция невозможна. Оба метода успешно применялись для лечения сарком мягких тканей, десмоидных опухолей и метастатических заболеваний. ²¹

Облучение внешним пучком — еще один метод, который можно использовать для местного контроля опухолей. Радиация работает путем образования свободных радикалов, которые затем подавляют синтез ДНК опухолевых клеток, что в конечном итоге приводит к апоптозу.Таким образом, радиация в первую очередь влияет на опухолевые клетки с высокой скоростью обновления или митотическим индексом. Однако также страдают быстро делящиеся клетки кожи и кроветворные клетки. ²³ Следовательно, облучение является полезным дополнением при лечении тех опухолей, которые, как известно, имеют высокий митотический индекс, таких как саркома Юинга, лимфома, метастатическое заболевание и саркомы мягких тканей. Лучевая терапия может использоваться до операции для уменьшения размера опухоли, в послеоперационном периоде для лечения неизлеченных краев или невидимых сателлитных поражений или даже в качестве паллиативной терапии при поражениях, которые не поддаются полной резекции.В одном сообщении только операция резекции привела к рецидиву у 22 из 64 пациентов (34%) по сравнению с 11 из 69 (16%), когда операция сопровождалась предоперационной или послеоперационной лучевой терапией. ²⁰

Химиотерапия — это дополнительное системное действие. В то время как местные адъюванты, лучевая терапия и хирургия лечат местное заболевание, химиотерапия направлена ​​на устранение отдаленных или диссеминированных опухолевых клеток. Цель химиотерапии может быть лечебной или паллиативной. Обычно используемые химиотерапевтические агенты включают доксорубицин, который действует путем связывания ДНК опухолевых клеток и ингибирует фазу S клеточного цикла, а также цисплатин и циклофосфамид, которые ингибируют сшивание ДНК в фазе G2 опухолевых клеток и предотвращают деление клеток.Метотрексат — еще один широко используемый агент, который блокирует синтез фолиевой кислоты, что приводит к накоплению токсичного ингибирующего субстрата. Эти и другие агенты можно использовать по отдельности или в комбинации для лечения системного заболевания, вызванного злокачественной саркомой мягких тканей. Однако, как и при лучевой терапии, быстро делящиеся клетки здоровых тканей также страдают, что приводит к общим побочным эффектам, которые могут включать легкое кровотечение, анемию, тромбоцитопению, выпадение волос, дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, тошноту и рвоту. ^{20 , 24 , 25}

Незапланированное онкологическое удаление

Основное беспокойство ортопедического и онкологического сообщества вызывает частота незапланированных резекций. Отчеты показали, что 5–80% пациентов с саркомой мягких тканей подвергаются незапланированной резекции, что приводит к увеличению числа местных рецидивов и повышению заболеваемости и смертности. ²⁶ Если диагноз ставится под сомнение во время удаления, необходимо получить замороженный срез для оценки злокачественности.Кроме того, хирург должен позаботиться о том, чтобы получить адекватный образец для постановки диагноза. И наоборот, следует избегать чрезмерного вскрытия или обнажения, поскольку это может привести к дальнейшему заражению.

Резюме

Успешная оценка и лечение новообразований мягких тканей требует систематического подхода. Для постановки точного диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование в сочетании с соответствующими исследованиями изображений. Если диагноз остается неясным, биопсия должна выполняться онкологом опорно-двигательного аппарата, который в конечном итоге будет отвечать за окончательную операцию.Хирургическая резекция опухоли мягких тканей требует строгого соблюдения онкологических хирургических принципов и методик, в первую очередь недопущения нарушения плоскости здоровой ткани. Адъювантные методы лечения, такие как РЧА, криотерапия, лучевая терапия и системная химиотерапия, предоставляемые пациенту с использованием многопрофильного группового подхода, улучшат уход за пациентом. Соблюдение этих правил снизит частоту незапланированной резекции опухоли и приведет к более успешным результатам лечения сарком мягких тканей.

Биография

•

Дэйн Дж. Черч, доктор медицины, является главным ординатором, а Джон Крамм, доктор медицины, член MSMA с 2010 года, является старшим ординатором отделения ортопедической хирургии в школе Канзас-Сити Университета Миссури. медицины. Сухель Котвал, доктор медицины, (вверху), доцент кафедры ортопедической хирургии Медицинской школы UMKC.

Контактное лицо: [email protected]

Оценка уплотнений и бугорков в мягких тканях

Abstract

Пациенты с бугорками и бугорками в мягких тканях обычно встречаются как у терапевтов, так и у хирургов-ортопедов.Хотя это обычное дело, первоначальная оценка и лечение образования мягких тканей может быть сложной задачей для многих клиницистов из-за значительного совпадения представлений доброкачественных и злокачественных опухолей. Кроме того, масса мягких тканей может сопровождаться множеством состояний, от инфекции до травмы. Впоследствии правильный диагноз часто откладывается или пропускается, что в конечном итоге может привести к неправильному лечению. Цель этой статьи — рассмотреть основные элементы успешного исследования массы мягких тканей и предоставить врачу систематический подход к оценке, диагностике и лечению пациента с опухолью мягких тканей.

Эпидемиология

Опухоли мягких тканей встречаются часто; однако определить истинную частоту этих опухолей сложно, учитывая, что большинство из них остаются нераспознанными или просто не подвергаются медицинскому обследованию, когда человека не беспокоит наличие бессимптомного образования. Большинство опухолей мягких тканей являются доброкачественными, их количество превышает количество злокачественных опухолей примерно в 150: 1 с примерно 20 злокачественными опухолями мягких тканей на 1 миллион человек в Соединенных Штатах. ¹ Хотя карциномы потенциально могут метастазировать в мягкие ткани, а лимфомы могут иногда поражать мышечные плоскости, злокачественные или раковые опухоли мягких тканей вместе называются саркомами.Саркомы мягких тканей могут возникать в любом возрасте, хотя большинство из них наблюдается у пациентов в возрасте 40 лет и старше. Когда саркомы возникают у детей, более 50% составляют рабдомиосаркомы. У молодых людей чаще всего диагностируются синовиальная саркома и эпителиоидная саркома. Саркомы чаще возникают в нижних конечностях, чем в верхних, в соотношении 2: 1. ² Около одной трети сарком возникает в туловище и тазу, а 10% — в голове и шее. ³

Презентация и оценка

Пациенты с опухолью мягких тканей, доброкачественной или злокачественной, как правило, имеют безболезненный рост.Подкожные опухоли часто легко распознаются, что позволяет пациенту определить точное местоположение опухоли и предоставить подробное описание природы и продолжительности их симптомов. Напротив, глубокие опухоли мягких тканей, расположенные внутри мышцы или ниже фасции, могут быть нераспознанными изначально и часто не локализуются до тех пор, пока опухоль не вырастет до большого размера (> 10 см). () ⁴

Доброкачественное образование мягких тканей руки.

(Мерфи, доктор медицины. Визуализация опухолей мягких тканей.2014.)

История болезни

Несмотря на частично совпадающие клинические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей, в целом точный дифференциальный диагноз может быть сформулирован после тщательного сбора анамнеза и проведения физического обследования. Сбор анамнеза должен включать вопросы, предназначенные для определения того, как долго сохранялось образование, а также характера и продолжительности любых сопутствующих симптомов. Следует отметить любые изменения размера или скорости роста опухоли, а также наличие рака в анамнезе.Следует отметить предшествующую травму, поскольку история травмы предполагает наличие гематомы или, возможно, оссифицирующего миозита. Абсцесс возникает в дифференциале, если пациент жалуется на конституциональные симптомы на фоне медленно заживающей раны или быстро увеличивающейся красной, теплой и нежной массы. Кристаллическая или воспалительная артропатия, включая подагру или ревматоидный артрит, также может вызывать появление красных, теплых и нежных тофусов или узелков в мягких тканях.

Распространенное заблуждение состоит в том, что пациенты со злокачественной опухолью мягких тканей будут казаться больными, как это часто наблюдается у пациентов с диссеминированными немышечно-скелетными злокачественными новообразованиями.Отсутствие сопутствующих конституциональных симптомов, таких как лихорадка, озноб, ночная потливость или непреднамеренная потеря веса, не должно снижать индекс подозрений врача на злокачественные новообразования. Такие симптомы наблюдаются редко, даже у пациентов с метастатическим поражением. ¹⁶ Медленно растущая масса указывает на доброкачественную природу, тогда как быстрый рост в течение периода от недель до месяцев указывает на злокачественное новообразование. Масса с размером «прибывающая и убывающая» предполагает наличие ганглиозной кисты или гемангиомы, но обычно не является признаком саркомы.

Многие практикующие врачи ошибочно полагают, что нет необходимости беспокоиться, если образование не является болезненным, хотя на самом деле большинство злокачественных образований на раннем этапе бессимптомно. Когда симптомы действительно присутствуют, они обычно связаны с размером опухоли, вызывающей массовое воздействие на окружающие структуры. Когда доброкачественная опухоль достигает больших размеров, это может привести к сдавлению сосудов, нервов или жизненно важных органов. Таким образом, доброкачественную опухоль можно охарактеризовать как «локально агрессивную» опухоль, несмотря на ее неспособность метастазировать.В дополнение к локальной боли пациенты могут испытывать нейрогенные симптомы, такие как отраженная боль, парестезия или очаговый неврологический дефицит, если образование сдавливает или включает периферический нерв.

Физический осмотр

Отличительными особенностями, которые могут помочь в сужении диагностики новообразования мягких тканей, являются размер, глубина, консистенция и подвижность новообразования. Как правило, образования, которые являются поверхностными и размером менее 5 см, имеют тенденцию быть доброкачественными, тогда как образования, превышающие 5 см или обнаруженные глубоко в фасции, имеют более высокую вероятность злокачественности.Однако одна треть сарком будет представлена ​​поверхностным образованием. ⁷ () ⁴ Твердое фиксированное образование предполагает саркому или лежащее в основе костное происхождение, хотя десмоидная опухоль также может присутствовать таким образом. Доброкачественные образования часто бывают мягкими и подвижными, что типично для липомы. У взрослых большинство небольших поверхностных опухолей мягких тканей представляют собой липомы, тогда как у детей большинство — гемангиомы.

Недифференцированная саркома запястья высокой степени.

(Мерфи, доктор медицины. Визуализация опухолей мягких тканей.2014.)

Поверхностные синяки или экхимозы наблюдаются при травматической гематоме, поскольку они проходят вдоль фасциальных плоскостей. Когда происходит кровотечение внутри опухоли, кровь обычно содержится в капсуле опухоли и редко достигает поверхностных тканей. Теплая, красная, опухшая или колеблющаяся масса типична для абсцесса; однако саркомы могут быть теплыми на ощупь вследствие неоваскуляризации опухоли и увеличения кровотока. Большие опухоли, сдавливающие сосудисто-нервные структуры, могут вызывать отек из-за расширения периферических вен или уменьшения пульса дистальнее места сдавления артерии.Потеря чувствительности или двигательной функции может произойти при распределении сдавленного периферического нерва.

Некоторые сведения могут еще больше сузить дифференциальный диагноз. Синовиальные или ганглиозные кисты просвечиваются ручкой. Сосудистые поражения, такие как гемангиома или артериовенозная мальформация, могут сопровождаться синяками или ощутимым трепетом. Опухоли оболочек периферических нервов могут иметь положительный симптом Тинеля или боль при сдавливании. Изъязвление вышележащей кожи можно увидеть при эпителиоидной саркоме.Врач должен внимательно осмотреть кожу и задокументировать наличие любого предыдущего разреза или шрамов. Эти результаты могут быть критически важными, поскольку они могут представлять место предыдущей биопсии или попытки хирургического удаления. Кроме того, расположение предыдущих разрезов становится важным для предоперационного планирования и может определять или изменять хирургический подход хирурга-опухолевого хирурга, если требуется иссечение.

Диагноз

Лабораторные исследования

В настоящее время не существует никаких конкретных лабораторных исследований, которые могут принести значительную пользу при оценке образований мягких тканей.Стандартные исследования, такие как анализ лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов и содержание c-реактивного белка, могут быть повышены в различных условиях. Уровни кальция и фосфора могут быть ненормальными на фоне опухолевого кальциноза. Повышенный уровень лактатдегидрогеназы наблюдается у пациентов с лимфомой. Уровень мочевой кислоты может быть повышен при подагре. Эти тесты неспецифичны и, как правило, имеют ограниченное применение. ¹

Визуальные исследования

Оценка и лечение опухолей мягких тканей часто в значительной степени зависит от информации, собранной с помощью изображений, и может включать обычную рентгенографию, компьютерную томографию (КТ), ультразвук (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). .Обычная рентгенография, хотя она играет ограниченную роль в окончательном диагнозе и определении стадии опухолей мягких тканей, должна быть проведена в первую очередь для определения наличия или отсутствия поражения костной ткани. Обычная рентгенография может выявить только неспецифические изменения нормального затемнения мягких тканей. Хотя редко, поражение костной ткани доброкачественным или злокачественным новообразованием мягких тканей можно оценить на простых рентгенограммах и увидеть в виде корковой эрозии, кортикального гиперостоза или периостальной реакции.

Ультразвук — еще один рентабельный метод визуализации с высокой отрицательной прогностической ценностью для образований мягких тканей. ⁸ US может помочь определить консистенцию (солидную или кистозную), отношение к соседним структурам, васкуляризацию, размер и форму новообразования. Использование УЗИ может устранить необходимость в более дорогостоящей визуализации, такой как МРТ, избежать ненужной биопсии и составить соответствующий план лечения. Однако, если диагноз остается неопределенным или идентифицируются особенности новообразования, необходимо выполнить дальнейшую визуализацию.Важно отметить, что УЗИ можно использовать во время операции для биопсии или иссечения, и это особенно ценно, если образование не пальпируется. ⁹ () ⁴

Биопсия новообразования в паховой области под контролем УЗИ у 56-летнего мужчины. Кончик стержневой иглы для биопсии виден (стрелка) внутри массы. Биопсия выявила шванному с центральным кровоизлиянием.

(Мерфи, доктор медицины. Визуализация опухолей мягких тканей. 2014.)

МРТ — наиболее чувствительный и специфический метод визуализации, доступный для оценки образований мягких тканей.МРТ — это предпочтительное исследование для определения локализации и стадирования опухолей мягких тканей, поскольку оно предлагает лучшее определение структур мягких тканей и взаимосвязь массы с нейрососудистыми структурами. ^{1 10 , 11} Т1-взвешенная МРТ лучше всего подходит для определения анатомических соотношений, в то время как Т2-взвешенная МРТ выявляет свободную внеклеточную воду и отек тканей. Методы подавления жира вычитают сигнал, производимый жировой тканью, и могут лучше выделить аномальные скопления жидкости и области перехода опухоли.МРТ с усилением гадолиния стала важной частью обследования мягких тканей, поскольку позволяет клиницисту различать кистозные и солидные поражения. Кистозные поражения будут иметь усиление обода, чего нет в солидных поражениях. Это особенно важно для различения миксом, миксоидных липосарком и кист, заполненных жидкостью. () ⁴

Недифференцированная саркома запястья высокой степени. (A) динамическая и (B) статическая (B) сцинтиграфия кости показывает повышенный кровоток и накопление индикатора в опухоли (стрелка).Соответствующее МРТ-изображение с усиленным контрастом и подавлением жира, взвешенное по T1, показывает интенсивное увеличение массы. (D) Переднезадняя рентгенограмма запястья показывает образование (звездочка) без прилегающей костной аномалии.

(Мерфи, доктор медицины. Визуализация опухолей мягких тканей. 2014.)

Использование компьютерной томографии (КТ) для диагностики новообразований мягких тканей снизилось по мере развития роли МРТ. КТ часто является методом выбора для пациентов, которые не могут пройти МРТ, включая пациентов с кардиостимуляторами или постоянными сердечными стентами.В отличие от МРТ, которая ограничена настройкой минерализации, вторичной по отношению к переменной интенсивности сигнала кальция, КТ лучше способна очертить любое поражение костей и отличить кальцификацию от окостенения. ¹²

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) обычно используется в сочетании с КТ (ПЭТ-КТ) и обеспечивает точную анатомическую корреляцию опухолей и информацию о метаболической активности в опухоли мягких тканей. ПЭТ-КТ обнаруживает распад излучения позитронов от введенного радиоизотопа и создает изображение всего тела.Уровень активности радиоактивных индикаторов в клетках отражает метаболическую активность. Как правило, злокачественные опухоли мягких тканей высокой степени злокачественности имеют высокий уровень метаболической активности глюкозы. Хотя ПЭТ-КТ не используется для первоначальной оценки саркомы мягких тканей, было обнаружено, что она полезна для оценки ответа на лечение после системной терапии или для выявления рецидива. ¹³

Биопсия

Хотя это, казалось бы, простая процедура, биопсия новообразований мягких тканей технически сложна и потенциально чревата осложнениями.Рекомендуется, чтобы биопсия мягких тканей по возможности была поручена хирургу-ортопеду, прошедшему специальную подготовку в области опухолей, и предпочтительно, чтобы ее выполнял тот же хирург, который будет выполнять окончательную операцию по показаниям. ¹⁴ Для определения точного местоположения и подхода к массе требуется тщательное планирование. По возможности, хирург должен проконсультироваться как с радиологом, так и с патологом до проведения биопсии.

Существуют две формы биопсии мягких тканей: игольчатая биопсия и открытая биопсия.При биопсии иглы вводят иглу в массу для взятия пробы ткани. По возможности, тракт иглы должен проходить через мышцу, которая находится в контакте с опухолью, вдали от основных кровеносных сосудов или нервов. Путь также должен быть размещен в месте, которое позволит иссечь ткань во время окончательной операции.

Игольная биопсия подразделяется на тонкоигольную аспирацию (FNA) и биопсию стержневой иглой (CNB). FNA включает аспирацию массы иглой 20 калибра или меньше, тогда как CNB использует иглу большего диаметра и требует нескольких проходов иглы для сбора ткани.Преимущества FNA заключаются в том, что она относительно недорога, может выполняться в клинике с минимальным количеством местного анестетика, приводит к ограниченному загрязнению мягких тканей и может быть обработана за считанные минуты, если доступен патолог. FNA имеет широкий диапазон заявленной точности, особенно при диагностике саркомы с чувствительностью 86–100%, специфичностью 36–100% и диагностической точностью 21,9–98%. Однако FNA дает только опухолевые клетки, которые можно использовать для цитологических исследований, в отличие от CNB, которые обеспечивают достаточное количество ткани для дополнительных исследований.CNB позволяет исследовать структуру клеток и клеточный матрикс на предмет патологии, повышая точность диагностики. CNB имеет чувствительность 81,8–100%, специфичность 91–100% и диагностическую точность 72,7–100%. ¹⁵ Хотя биопсия иглы потенциально может быть экономически эффективным методом диагностики опухолей мягких тканей, точность степени опухоли и подтипа гистологии варьируется и зависит от опыта патологоанатома. ^{16 — 18}

В отличие от биопсии иглой, открытая биопсия является еще более сложной с технической точки зрения процедурой.Открытая биопсия также может быть разделена на два типа: послеоперационная и эксцизионная биопсия. При послеоперационной биопсии часть опухоли удаляется для постановки диагноза. Эксцизионная биопсия подразумевает плановую краевую резекцию новообразования и предназначена для новообразований, которые считаются доброкачественными, таких как липома или опухоль оболочки периферического нерва. Открытая биопсия дает более крупный образец ткани, что позволяет проводить молекулярно-диагностическое тестирование. Следует использовать как можно меньший разрез (менее 5 см), чтобы получить адекватный образец с наименьшим риском осложнений.Надрезы должны быть продольными и располагаться вдоль будущего спасательного разреза конечности или просто параллельно ему. Любая ткань, обнаженная во время открытой биопсии, должна быть удалена во время окончательной операции, включая кровеносные сосуды и нервы. Плохо расположенные участки биопсии могут отрицательно повлиять на способность хирурга удалить опухоль, значительно увеличивая рецидив и необходимость дальнейшего лечения, которое может включать ампутацию. ^{15 16 — 18}

Управление

Резекция

Существует 4 типа процедур резекции, которые могут быть выполнены: внутри очаговая, маргинальная, широкая и радикальная.иллюстрирует типы хирургической резекции, описанные Enneking и Dunham. Ключевым принципом хирургии опухолей является попытка избежать меж нервных планов или нарушения нескольких компартментов. Выбираются подходы, которые пересекают мышечные животы и ограничивают загрязнение. Резекция внутри очага поражения включает рассечение капсулы опухоли и удаление только части новообразования. Это предпочтительно при доброкачественных новообразованиях, таких как гематома. Под краевым иссечением понимается полное удаление массы с сохранением реактивной зоны или тонкой капсулы.Это предпочтительно при доброкачественных опухолях, таких как липомы, гигантоклеточные опухоли оболочки сухожилия или нейрофибромы. Широкое иссечение включает удаление опухоли, а также манжеты из нормальной ткани, окружающей опухоль. Это предпочтительный метод лечения локально агрессивных опухолей и сарком. Наконец, радикальная резекция — это удаление всего отсека, которое требуется редко. ^{19 , 20}

Адъювантная терапия

Доступные в настоящее время адъювантные терапии делятся на 3 категории: местное лечение (криотерапия, радиочастотная абляция (РЧА) и т. Д.)), химиотерапия и лучевая терапия. Криотерапия и РЧА эффективно используются при лечении метастатических поражений или рецидива опухоли, когда хирургическая резекция невозможна. Оба метода успешно применялись для лечения сарком мягких тканей, десмоидных опухолей и метастатических заболеваний. ²¹

Облучение внешним пучком — еще один метод, который можно использовать для местного контроля опухолей. Радиация работает путем образования свободных радикалов, которые затем подавляют синтез ДНК опухолевых клеток, что в конечном итоге приводит к апоптозу.Таким образом, радиация в первую очередь влияет на опухолевые клетки с высокой скоростью обновления или митотическим индексом. Однако также страдают быстро делящиеся клетки кожи и кроветворные клетки. ²³ Следовательно, облучение является полезным дополнением при лечении тех опухолей, которые, как известно, имеют высокий митотический индекс, таких как саркома Юинга, лимфома, метастатическое заболевание и саркомы мягких тканей. Лучевая терапия может использоваться до операции для уменьшения размера опухоли, в послеоперационном периоде для лечения неизлеченных краев или невидимых сателлитных поражений или даже в качестве паллиативной терапии при поражениях, которые не поддаются полной резекции.В одном сообщении только операция резекции привела к рецидиву у 22 из 64 пациентов (34%) по сравнению с 11 из 69 (16%), когда операция сопровождалась предоперационной или послеоперационной лучевой терапией. ²⁰

Химиотерапия — это дополнительное системное действие. В то время как местные адъюванты, лучевая терапия и хирургия лечат местное заболевание, химиотерапия направлена ​​на устранение отдаленных или диссеминированных опухолевых клеток. Цель химиотерапии может быть лечебной или паллиативной. Обычно используемые химиотерапевтические агенты включают доксорубицин, который действует путем связывания ДНК опухолевых клеток и ингибирует фазу S клеточного цикла, а также цисплатин и циклофосфамид, которые ингибируют сшивание ДНК в фазе G2 опухолевых клеток и предотвращают деление клеток.Метотрексат — еще один широко используемый агент, который блокирует синтез фолиевой кислоты, что приводит к накоплению токсичного ингибирующего субстрата. Эти и другие агенты можно использовать по отдельности или в комбинации для лечения системного заболевания, вызванного злокачественной саркомой мягких тканей. Однако, как и при лучевой терапии, быстро делящиеся клетки здоровых тканей также страдают, что приводит к общим побочным эффектам, которые могут включать легкое кровотечение, анемию, тромбоцитопению, выпадение волос, дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, тошноту и рвоту. ^{20 , 24 , 25}

Незапланированное онкологическое удаление

Основное беспокойство ортопедического и онкологического сообщества вызывает частота незапланированных резекций. Отчеты показали, что 5–80% пациентов с саркомой мягких тканей подвергаются незапланированной резекции, что приводит к увеличению числа местных рецидивов и повышению заболеваемости и смертности. ²⁶ Если диагноз ставится под сомнение во время удаления, необходимо получить замороженный срез для оценки злокачественности.Кроме того, хирург должен позаботиться о том, чтобы получить адекватный образец для постановки диагноза. И наоборот, следует избегать чрезмерного вскрытия или обнажения, поскольку это может привести к дальнейшему заражению.

Резюме

Успешная оценка и лечение новообразований мягких тканей требует систематического подхода. Для постановки точного диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование в сочетании с соответствующими исследованиями изображений. Если диагноз остается неясным, биопсия должна выполняться онкологом опорно-двигательного аппарата, который в конечном итоге будет отвечать за окончательную операцию.Хирургическая резекция опухоли мягких тканей требует строгого соблюдения онкологических хирургических принципов и методик, в первую очередь недопущения нарушения плоскости здоровой ткани. Адъювантные методы лечения, такие как РЧА, криотерапия, лучевая терапия и системная химиотерапия, предоставляемые пациенту с использованием многопрофильного группового подхода, улучшат уход за пациентом. Соблюдение этих правил снизит частоту незапланированной резекции опухоли и приведет к более успешным результатам лечения сарком мягких тканей.

Биография

•

Дэйн Дж. Черч, доктор медицины, является главным ординатором, а Джон Крамм, доктор медицины, член MSMA с 2010 года, является старшим ординатором отделения ортопедической хирургии в школе Канзас-Сити Университета Миссури. медицины. Сухель Котвал, доктор медицины, (вверху), доцент кафедры ортопедической хирургии Медицинской школы UMKC.

Контактное лицо: [email protected]

Оценка уплотнений и бугорков в мягких тканях

Abstract

Пациенты с бугорками и бугорками в мягких тканях обычно встречаются как у терапевтов, так и у хирургов-ортопедов.Хотя это обычное дело, первоначальная оценка и лечение образования мягких тканей может быть сложной задачей для многих клиницистов из-за значительного совпадения представлений доброкачественных и злокачественных опухолей. Кроме того, масса мягких тканей может сопровождаться множеством состояний, от инфекции до травмы. Впоследствии правильный диагноз часто откладывается или пропускается, что в конечном итоге может привести к неправильному лечению. Цель этой статьи — рассмотреть основные элементы успешного исследования массы мягких тканей и предоставить врачу систематический подход к оценке, диагностике и лечению пациента с опухолью мягких тканей.

Эпидемиология

Опухоли мягких тканей встречаются часто; однако определить истинную частоту этих опухолей сложно, учитывая, что большинство из них остаются нераспознанными или просто не подвергаются медицинскому обследованию, когда человека не беспокоит наличие бессимптомного образования. Большинство опухолей мягких тканей являются доброкачественными, их количество превышает количество злокачественных опухолей примерно в 150: 1 с примерно 20 злокачественными опухолями мягких тканей на 1 миллион человек в Соединенных Штатах. ¹ Хотя карциномы потенциально могут метастазировать в мягкие ткани, а лимфомы могут иногда поражать мышечные плоскости, злокачественные или раковые опухоли мягких тканей вместе называются саркомами.Саркомы мягких тканей могут возникать в любом возрасте, хотя большинство из них наблюдается у пациентов в возрасте 40 лет и старше. Когда саркомы возникают у детей, более 50% составляют рабдомиосаркомы. У молодых людей чаще всего диагностируются синовиальная саркома и эпителиоидная саркома. Саркомы чаще возникают в нижних конечностях, чем в верхних, в соотношении 2: 1. ² Около одной трети сарком возникает в туловище и тазу, а 10% — в голове и шее. ³

Презентация и оценка

Пациенты с опухолью мягких тканей, доброкачественной или злокачественной, как правило, имеют безболезненный рост.Подкожные опухоли часто легко распознаются, что позволяет пациенту определить точное местоположение опухоли и предоставить подробное описание природы и продолжительности их симптомов. Напротив, глубокие опухоли мягких тканей, расположенные внутри мышцы или ниже фасции, могут быть нераспознанными изначально и часто не локализуются до тех пор, пока опухоль не вырастет до большого размера (> 10 см). () ⁴

Доброкачественное образование мягких тканей руки.

(Мерфи, доктор медицины. Визуализация опухолей мягких тканей.2014.)

История болезни

Несмотря на частично совпадающие клинические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей, в целом точный дифференциальный диагноз может быть сформулирован после тщательного сбора анамнеза и проведения физического обследования. Сбор анамнеза должен включать вопросы, предназначенные для определения того, как долго сохранялось образование, а также характера и продолжительности любых сопутствующих симптомов. Следует отметить любые изменения размера или скорости роста опухоли, а также наличие рака в анамнезе.Следует отметить предшествующую травму, поскольку история травмы предполагает наличие гематомы или, возможно, оссифицирующего миозита. Абсцесс возникает в дифференциале, если пациент жалуется на конституциональные симптомы на фоне медленно заживающей раны или быстро увеличивающейся красной, теплой и нежной массы. Кристаллическая или воспалительная артропатия, включая подагру или ревматоидный артрит, также может вызывать появление красных, теплых и нежных тофусов или узелков в мягких тканях.

Распространенное заблуждение состоит в том, что пациенты со злокачественной опухолью мягких тканей будут казаться больными, как это часто наблюдается у пациентов с диссеминированными немышечно-скелетными злокачественными новообразованиями.Отсутствие сопутствующих конституциональных симптомов, таких как лихорадка, озноб, ночная потливость или непреднамеренная потеря веса, не должно снижать индекс подозрений врача на злокачественные новообразования. Такие симптомы наблюдаются редко, даже у пациентов с метастатическим поражением. ¹⁶ Медленно растущая масса указывает на доброкачественную природу, тогда как быстрый рост в течение периода от недель до месяцев указывает на злокачественное новообразование. Масса с размером «прибывающая и убывающая» предполагает наличие ганглиозной кисты или гемангиомы, но обычно не является признаком саркомы.

Многие практикующие врачи ошибочно полагают, что нет необходимости беспокоиться, если образование не является болезненным, хотя на самом деле большинство злокачественных образований на раннем этапе бессимптомно. Когда симптомы действительно присутствуют, они обычно связаны с размером опухоли, вызывающей массовое воздействие на окружающие структуры. Когда доброкачественная опухоль достигает больших размеров, это может привести к сдавлению сосудов, нервов или жизненно важных органов. Таким образом, доброкачественную опухоль можно охарактеризовать как «локально агрессивную» опухоль, несмотря на ее неспособность метастазировать.В дополнение к локальной боли пациенты могут испытывать нейрогенные симптомы, такие как отраженная боль, парестезия или очаговый неврологический дефицит, если образование сдавливает или включает периферический нерв.

Физический осмотр

Отличительными особенностями, которые могут помочь в сужении диагностики новообразования мягких тканей, являются размер, глубина, консистенция и подвижность новообразования. Как правило, образования, которые являются поверхностными и размером менее 5 см, имеют тенденцию быть доброкачественными, тогда как образования, превышающие 5 см или обнаруженные глубоко в фасции, имеют более высокую вероятность злокачественности.Однако одна треть сарком будет представлена ​​поверхностным образованием. ⁷ () ⁴ Твердое фиксированное образование предполагает саркому или лежащее в основе костное происхождение, хотя десмоидная опухоль также может присутствовать таким образом. Доброкачественные образования часто бывают мягкими и подвижными, что типично для липомы. У взрослых большинство небольших поверхностных опухолей мягких тканей представляют собой липомы, тогда как у детей большинство — гемангиомы.

Недифференцированная саркома запястья высокой степени.

(Мерфи, доктор медицины. Визуализация опухолей мягких тканей.2014.)

Поверхностные синяки или экхимозы наблюдаются при травматической гематоме, поскольку они проходят вдоль фасциальных плоскостей. Когда происходит кровотечение внутри опухоли, кровь обычно содержится в капсуле опухоли и редко достигает поверхностных тканей. Теплая, красная, опухшая или колеблющаяся масса типична для абсцесса; однако саркомы могут быть теплыми на ощупь вследствие неоваскуляризации опухоли и увеличения кровотока. Большие опухоли, сдавливающие сосудисто-нервные структуры, могут вызывать отек из-за расширения периферических вен или уменьшения пульса дистальнее места сдавления артерии.Потеря чувствительности или двигательной функции может произойти при распределении сдавленного периферического нерва.

Некоторые сведения могут еще больше сузить дифференциальный диагноз. Синовиальные или ганглиозные кисты просвечиваются ручкой. Сосудистые поражения, такие как гемангиома или артериовенозная мальформация, могут сопровождаться синяками или ощутимым трепетом. Опухоли оболочек периферических нервов могут иметь положительный симптом Тинеля или боль при сдавливании. Изъязвление вышележащей кожи можно увидеть при эпителиоидной саркоме.Врач должен внимательно осмотреть кожу и задокументировать наличие любого предыдущего разреза или шрамов. Эти результаты могут быть критически важными, поскольку они могут представлять место предыдущей биопсии или попытки хирургического удаления. Кроме того, расположение предыдущих разрезов становится важным для предоперационного планирования и может определять или изменять хирургический подход хирурга-опухолевого хирурга, если требуется иссечение.

Диагноз

Лабораторные исследования

В настоящее время не существует никаких конкретных лабораторных исследований, которые могут принести значительную пользу при оценке образований мягких тканей.Стандартные исследования, такие как анализ лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов и содержание c-реактивного белка, могут быть повышены в различных условиях. Уровни кальция и фосфора могут быть ненормальными на фоне опухолевого кальциноза. Повышенный уровень лактатдегидрогеназы наблюдается у пациентов с лимфомой. Уровень мочевой кислоты может быть повышен при подагре. Эти тесты неспецифичны и, как правило, имеют ограниченное применение. ¹

Визуальные исследования

Оценка и лечение опухолей мягких тканей часто в значительной степени зависит от информации, собранной с помощью изображений, и может включать обычную рентгенографию, компьютерную томографию (КТ), ультразвук (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). .Обычная рентгенография, хотя она играет ограниченную роль в окончательном диагнозе и определении стадии опухолей мягких тканей, должна быть проведена в первую очередь для определения наличия или отсутствия поражения костной ткани. Обычная рентгенография может выявить только неспецифические изменения нормального затемнения мягких тканей. Хотя редко, поражение костной ткани доброкачественным или злокачественным новообразованием мягких тканей можно оценить на простых рентгенограммах и увидеть в виде корковой эрозии, кортикального гиперостоза или периостальной реакции.

Ультразвук — еще один рентабельный метод визуализации с высокой отрицательной прогностической ценностью для образований мягких тканей. ⁸ US может помочь определить консистенцию (солидную или кистозную), отношение к соседним структурам, васкуляризацию, размер и форму новообразования. Использование УЗИ может устранить необходимость в более дорогостоящей визуализации, такой как МРТ, избежать ненужной биопсии и составить соответствующий план лечения. Однако, если диагноз остается неопределенным или идентифицируются особенности новообразования, необходимо выполнить дальнейшую визуализацию.Важно отметить, что УЗИ можно использовать во время операции для биопсии или иссечения, и это особенно ценно, если образование не пальпируется. ⁹ () ⁴

Биопсия новообразования в паховой области под контролем УЗИ у 56-летнего мужчины. Кончик стержневой иглы для биопсии виден (стрелка) внутри массы. Биопсия выявила шванному с центральным кровоизлиянием.

(Мерфи, доктор медицины. Визуализация опухолей мягких тканей. 2014.)

МРТ — наиболее чувствительный и специфический метод визуализации, доступный для оценки образований мягких тканей.МРТ — это предпочтительное исследование для определения локализации и стадирования опухолей мягких тканей, поскольку оно предлагает лучшее определение структур мягких тканей и взаимосвязь массы с нейрососудистыми структурами. ^{1 10 , 11} Т1-взвешенная МРТ лучше всего подходит для определения анатомических соотношений, в то время как Т2-взвешенная МРТ выявляет свободную внеклеточную воду и отек тканей. Методы подавления жира вычитают сигнал, производимый жировой тканью, и могут лучше выделить аномальные скопления жидкости и области перехода опухоли.МРТ с усилением гадолиния стала важной частью обследования мягких тканей, поскольку позволяет клиницисту различать кистозные и солидные поражения. Кистозные поражения будут иметь усиление обода, чего нет в солидных поражениях. Это особенно важно для различения миксом, миксоидных липосарком и кист, заполненных жидкостью. () ⁴

Недифференцированная саркома запястья высокой степени. (A) динамическая и (B) статическая (B) сцинтиграфия кости показывает повышенный кровоток и накопление индикатора в опухоли (стрелка).Соответствующее МРТ-изображение с усиленным контрастом и подавлением жира, взвешенное по T1, показывает интенсивное увеличение массы. (D) Переднезадняя рентгенограмма запястья показывает образование (звездочка) без прилегающей костной аномалии.

(Мерфи, доктор медицины. Визуализация опухолей мягких тканей. 2014.)

Использование компьютерной томографии (КТ) для диагностики новообразований мягких тканей снизилось по мере развития роли МРТ. КТ часто является методом выбора для пациентов, которые не могут пройти МРТ, включая пациентов с кардиостимуляторами или постоянными сердечными стентами.В отличие от МРТ, которая ограничена настройкой минерализации, вторичной по отношению к переменной интенсивности сигнала кальция, КТ лучше способна очертить любое поражение костей и отличить кальцификацию от окостенения. ¹²

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) обычно используется в сочетании с КТ (ПЭТ-КТ) и обеспечивает точную анатомическую корреляцию опухолей и информацию о метаболической активности в опухоли мягких тканей. ПЭТ-КТ обнаруживает распад излучения позитронов от введенного радиоизотопа и создает изображение всего тела.Уровень активности радиоактивных индикаторов в клетках отражает метаболическую активность. Как правило, злокачественные опухоли мягких тканей высокой степени злокачественности имеют высокий уровень метаболической активности глюкозы. Хотя ПЭТ-КТ не используется для первоначальной оценки саркомы мягких тканей, было обнаружено, что она полезна для оценки ответа на лечение после системной терапии или для выявления рецидива. ¹³

Биопсия

Хотя это, казалось бы, простая процедура, биопсия новообразований мягких тканей технически сложна и потенциально чревата осложнениями.Рекомендуется, чтобы биопсия мягких тканей по возможности была поручена хирургу-ортопеду, прошедшему специальную подготовку в области опухолей, и предпочтительно, чтобы ее выполнял тот же хирург, который будет выполнять окончательную операцию по показаниям. ¹⁴ Для определения точного местоположения и подхода к массе требуется тщательное планирование. По возможности, хирург должен проконсультироваться как с радиологом, так и с патологом до проведения биопсии.

Существуют две формы биопсии мягких тканей: игольчатая биопсия и открытая биопсия.При биопсии иглы вводят иглу в массу для взятия пробы ткани. По возможности, тракт иглы должен проходить через мышцу, которая находится в контакте с опухолью, вдали от основных кровеносных сосудов или нервов. Путь также должен быть размещен в месте, которое позволит иссечь ткань во время окончательной операции.

Игольная биопсия подразделяется на тонкоигольную аспирацию (FNA) и биопсию стержневой иглой (CNB). FNA включает аспирацию массы иглой 20 калибра или меньше, тогда как CNB использует иглу большего диаметра и требует нескольких проходов иглы для сбора ткани.Преимущества FNA заключаются в том, что она относительно недорога, может выполняться в клинике с минимальным количеством местного анестетика, приводит к ограниченному загрязнению мягких тканей и может быть обработана за считанные минуты, если доступен патолог. FNA имеет широкий диапазон заявленной точности, особенно при диагностике саркомы с чувствительностью 86–100%, специфичностью 36–100% и диагностической точностью 21,9–98%. Однако FNA дает только опухолевые клетки, которые можно использовать для цитологических исследований, в отличие от CNB, которые обеспечивают достаточное количество ткани для дополнительных исследований.CNB позволяет исследовать структуру клеток и клеточный матрикс на предмет патологии, повышая точность диагностики. CNB имеет чувствительность 81,8–100%, специфичность 91–100% и диагностическую точность 72,7–100%. ¹⁵ Хотя биопсия иглы потенциально может быть экономически эффективным методом диагностики опухолей мягких тканей, точность степени опухоли и подтипа гистологии варьируется и зависит от опыта патологоанатома. ^{16 — 18}

В отличие от биопсии иглой, открытая биопсия является еще более сложной с технической точки зрения процедурой.Открытая биопсия также может быть разделена на два типа: послеоперационная и эксцизионная биопсия. При послеоперационной биопсии часть опухоли удаляется для постановки диагноза. Эксцизионная биопсия подразумевает плановую краевую резекцию новообразования и предназначена для новообразований, которые считаются доброкачественными, таких как липома или опухоль оболочки периферического нерва. Открытая биопсия дает более крупный образец ткани, что позволяет проводить молекулярно-диагностическое тестирование. Следует использовать как можно меньший разрез (менее 5 см), чтобы получить адекватный образец с наименьшим риском осложнений.Надрезы должны быть продольными и располагаться вдоль будущего спасательного разреза конечности или просто параллельно ему. Любая ткань, обнаженная во время открытой биопсии, должна быть удалена во время окончательной операции, включая кровеносные сосуды и нервы. Плохо расположенные участки биопсии могут отрицательно повлиять на способность хирурга удалить опухоль, значительно увеличивая рецидив и необходимость дальнейшего лечения, которое может включать ампутацию. ^{15 16 — 18}

Управление

Резекция

Существует 4 типа процедур резекции, которые могут быть выполнены: внутри очаговая, маргинальная, широкая и радикальная.иллюстрирует типы хирургической резекции, описанные Enneking и Dunham. Ключевым принципом хирургии опухолей является попытка избежать меж нервных планов или нарушения нескольких компартментов. Выбираются подходы, которые пересекают мышечные животы и ограничивают загрязнение. Резекция внутри очага поражения включает рассечение капсулы опухоли и удаление только части новообразования. Это предпочтительно при доброкачественных новообразованиях, таких как гематома. Под краевым иссечением понимается полное удаление массы с сохранением реактивной зоны или тонкой капсулы.Это предпочтительно при доброкачественных опухолях, таких как липомы, гигантоклеточные опухоли оболочки сухожилия или нейрофибромы. Широкое иссечение включает удаление опухоли, а также манжеты из нормальной ткани, окружающей опухоль. Это предпочтительный метод лечения локально агрессивных опухолей и сарком. Наконец, радикальная резекция — это удаление всего отсека, которое требуется редко. ^{19 , 20}

Адъювантная терапия

Доступные в настоящее время адъювантные терапии делятся на 3 категории: местное лечение (криотерапия, радиочастотная абляция (РЧА) и т. Д.)), химиотерапия и лучевая терапия. Криотерапия и РЧА эффективно используются при лечении метастатических поражений или рецидива опухоли, когда хирургическая резекция невозможна. Оба метода успешно применялись для лечения сарком мягких тканей, десмоидных опухолей и метастатических заболеваний. ²¹

Облучение внешним пучком — еще один метод, который можно использовать для местного контроля опухолей. Радиация работает путем образования свободных радикалов, которые затем подавляют синтез ДНК опухолевых клеток, что в конечном итоге приводит к апоптозу.Таким образом, радиация в первую очередь влияет на опухолевые клетки с высокой скоростью обновления или митотическим индексом. Однако также страдают быстро делящиеся клетки кожи и кроветворные клетки. ²³ Следовательно, облучение является полезным дополнением при лечении тех опухолей, которые, как известно, имеют высокий митотический индекс, таких как саркома Юинга, лимфома, метастатическое заболевание и саркомы мягких тканей. Лучевая терапия может использоваться до операции для уменьшения размера опухоли, в послеоперационном периоде для лечения неизлеченных краев или невидимых сателлитных поражений или даже в качестве паллиативной терапии при поражениях, которые не поддаются полной резекции.В одном сообщении только операция резекции привела к рецидиву у 22 из 64 пациентов (34%) по сравнению с 11 из 69 (16%), когда операция сопровождалась предоперационной или послеоперационной лучевой терапией. ²⁰

Химиотерапия — это дополнительное системное действие. В то время как местные адъюванты, лучевая терапия и хирургия лечат местное заболевание, химиотерапия направлена ​​на устранение отдаленных или диссеминированных опухолевых клеток. Цель химиотерапии может быть лечебной или паллиативной. Обычно используемые химиотерапевтические агенты включают доксорубицин, который действует путем связывания ДНК опухолевых клеток и ингибирует фазу S клеточного цикла, а также цисплатин и циклофосфамид, которые ингибируют сшивание ДНК в фазе G2 опухолевых клеток и предотвращают деление клеток.Метотрексат — еще один широко используемый агент, который блокирует синтез фолиевой кислоты, что приводит к накоплению токсичного ингибирующего субстрата. Эти и другие агенты можно использовать по отдельности или в комбинации для лечения системного заболевания, вызванного злокачественной саркомой мягких тканей. Однако, как и при лучевой терапии, быстро делящиеся клетки здоровых тканей также страдают, что приводит к общим побочным эффектам, которые могут включать легкое кровотечение, анемию, тромбоцитопению, выпадение волос, дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, тошноту и рвоту. ^{20 , 24 , 25}

Незапланированное онкологическое удаление

Основное беспокойство ортопедического и онкологического сообщества вызывает частота незапланированных резекций. Отчеты показали, что 5–80% пациентов с саркомой мягких тканей подвергаются незапланированной резекции, что приводит к увеличению числа местных рецидивов и повышению заболеваемости и смертности. ²⁶ Если диагноз ставится под сомнение во время удаления, необходимо получить замороженный срез для оценки злокачественности.Кроме того, хирург должен позаботиться о том, чтобы получить адекватный образец для постановки диагноза. И наоборот, следует избегать чрезмерного вскрытия или обнажения, поскольку это может привести к дальнейшему заражению.

Резюме

Успешная оценка и лечение новообразований мягких тканей требует систематического подхода. Для постановки точного диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование в сочетании с соответствующими исследованиями изображений. Если диагноз остается неясным, биопсия должна выполняться онкологом опорно-двигательного аппарата, который в конечном итоге будет отвечать за окончательную операцию.Хирургическая резекция опухоли мягких тканей требует строгого соблюдения онкологических хирургических принципов и методик, в первую очередь недопущения нарушения плоскости здоровой ткани. Адъювантные методы лечения, такие как РЧА, криотерапия, лучевая терапия и системная химиотерапия, предоставляемые пациенту с использованием многопрофильного группового подхода, улучшат уход за пациентом. Соблюдение этих правил снизит частоту незапланированной резекции опухоли и приведет к более успешным результатам лечения сарком мягких тканей.

Биография

•

Дэйн Дж. Черч, доктор медицины, является главным ординатором, а Джон Крамм, доктор медицины, член MSMA с 2010 года, является старшим ординатором отделения ортопедической хирургии в школе Канзас-Сити Университета Миссури. медицины. Сухель Котвал, доктор медицины, (вверху), доцент кафедры ортопедической хирургии Медицинской школы UMKC.

Контактное лицо: [email protected]

Американский журнал рентгенологии Vol. 194, вып.6 (AJR)

Введение	Выбирать К началу страницыАБСТРАКТАВведение << ТехникаЧетыре отличительной КТ-гл ... Заключение Ссылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ

Опухоли мягких тканей определяются как мезенхимальные пролиферации, которые возникают во внескелетных неэпителиальных тканях тела, за исключением внутренних органов, лимфоузлов и мозговых оболочек. , 2]. КТ уже давно используется для характеристики состава и анатомического расположения образований мягких тканей [3–5], и уже несколько десятилетий известно, что с их помощью можно отличить доброкачественные процессы от злокачественных [6, 7].В последнее время МРТ стала предпочтительным методом диагностики из-за ее превосходного контраста мягких тканей для этой большой и гетерогенной группы опухолей со многими перекрывающимися функциями [8–11]. Однако повсеместное распространение КТ, более быстрое время обследования и более высокая переносимость пациентом по сравнению с МРТ способствовали экспоненциальному росту ее использования, даже в отношении обследований опорно-двигательного аппарата [12]. Этот факт требует, чтобы радиолог был знаком с КТ-характеристиками опухолей мягких тканей, а также с имитаторами опухолей; более того, радиолог должен знать, какие отличительные данные дает КТ по ​​сравнению с МРТ.

Одна из наиболее важных функций КТ — предоставление полезных ключей для характеристики поражений мягких тканей. Было показано, что КТ обеспечивает более всестороннюю оценку опухолей мягких тканей в отношении паттернов минерализации матрикса и паттернов вовлечения кортикального и костного мозга [13–15]. С 3D-реконструкциями КТ также может быть полезным дополнением для характеристики сосудистой системы поражения [16]. В этой статье мы кратко рассмотрим технические аспекты выполнения КТ для оценки новообразований мягких тканей, обозначим роль, которую КТ играет в диагностике этих новообразований, и обозначим, какая информация может быть получена для планирования лечения.Представлены четыре отличительных признака, которые можно использовать для характеристики образований мягких тканей с помощью КТ, включая структуру минерализации, плотность, характер поражения костей и васкуляризацию поражения.

Техника	Выбирать К началу страницыАБРАКТИВНАЯ ИНФОРМАЦИЯВведениеТехника << Четыре отличительных раздела КТ ... Заключение Ссылки ЦИТИРОВАНИЕ СТАТЬИ

Несмотря на то, что использование сканеров более старого поколения является адекватным, появление передовых МДКТ с наборами данных изотропного разрешения позволяет многоплоскостные переформатированные изображения тонких срезов и создание 3D КТ изображений, чтобы предоставить исчерпывающую информацию о внутренней архитектуре массы.В описанных здесь случаях внутривенное введение контрастного вещества осуществлялось с использованием 120 мл неионного контрастного вещества (йогексол [Omnipaque 350, GE Healthcare]) со скоростью 2–4 мл / с с типичной задержкой сканирования 30–80 секунд. После первоначальной осевой съемки при толщине среза 0,75 мм были созданы 2D мультипланарные реконструкции и проекции максимальной интенсивности для изображений КТ-ангиографии. Во всех случаях, когда был получен набор данных изотропной визуализации, трехмерная визуализация создавалась на рабочей станции (Leonardo, Siemens Healthcare) с использованием программного обеспечения InSpace (Siemens Healthcare).

Четыре отличительных характеристики КТ масс мягких тканей	Выбирать К началу страницыАБРАКТЫВведениеТехникаЧетыре отличительной КТ Глава … << Заключение Ссылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ

Структура минерализации

Минерализация в массах мягких тканей может быть результатом окостенения или кальцификации, либо того и другого [13] и создает видимость материала высокой плотности на рентгенограммах или КТ.Характер и морфологические характеристики минерализации могут быть ключом к разгадке причины образования мягких тканей и, следовательно, позволяют предположить гистологический диагноз. С помощью МРТ идентификация минерализации в мягких тканях часто ограничена из-за переменной интенсивности сигнала кальция [17, 18]. Кроме того, тонкая минерализация матрикса, которую невозможно обнаружить с помощью рентгенографии, выявляется с помощью компьютерной томографии [19–21]. Хотя это не всегда возможно с визуализацией, следует попытаться отличить кальцификацию, которая возникает из-за дистрофического или метаболического отложения нерастворимых солей фосфата кальция в мягких тканях, от окостенения, которое характеризуется образованием трабекулярной кости [19, 22]. (Таблица 1).

ТАБЛИЦА 1: Отличительные особенности матричной минерализации в мягких тканях

Посмотреть увеличенную версию (83K)

Рис. при дерматомиозите. Коронарная мультипланарная реконструкция при КТ показывает пластинчатые кальцификаты вокруг двуглавой мышцы плеча, внешний вид называется универсальным кальцинозом. Такие подкожные кальцификации и кальцификации мягких тканей можно увидеть при других заболеваниях соединительной ткани, особенно при склеродермии.

Неопухолевый дистрофический и метастатический кальциноз— Кальцификация мягких тканей имеет широкий дифференциальный диагноз, хотя чаще всего это результат дистрофической кальцификации поврежденных или воспаленных мягких тканей или лежащая в основе метаболическая аномалия (известная как метастатическая кальцификация) . Множество причин дистрофической кальцификации включают сосудистые (в пределах тромба), инфекционные, травматические, аутоиммунные и неопластические причины [23]. Сосудистые кальцификации или флеболиты очень часто встречаются у бессимптомных лиц, но также могут быть признаком гемангиом и венозных сосудистых мальформаций [24–26].На рентгенограммах часто виден рентгенопрозрачный центр, хотя КТ показала, что это ненадежно, возможно, из-за различий в киловольтах [27]. Связь с признаком мягких тканей хвоста, представляющим вену или венозное сплетение, в котором он расположен, является специфической особенностью КТ флеболитов, хотя она не обладает чувствительностью [28].

Посмотреть увеличенную версию (201K)

Рис. 2 — Мужчина 39 лет с метастатическим кальцификатом в терминальной стадии почечной недостаточности, вызванной гломерулонефритом.Пациент имел повышенный уровень кальция в сыворотке крови и имел массу мягких тканей (, стрелка ) в левой подмышечной впадине, которая окружала его плечевое сплетение, что привело к боли в руке и слабости. Отображаемое изображение на затемненной поверхности с аксиальной косой перспективы левого плеча показывает соотношение массы с соседним плечевым поясом, что полезно для хирургического планирования.

Листообразные структуры кальцификации в коже, подкожной клетчатке и фасциальных плоскостях (универсальный кальциноз) можно увидеть в сочетании с аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани, такими как полимиозит или дерматомиозит [29, 30], как показано на рисунке 1. .Околосуставные отложения кальция из-за метастатической кальцификации обычно наблюдаются при хронической почечной недостаточности (рис. 2), но также могут наблюдаться после травматического или неврологического инсульта [29]. Подагрические тофусы, состоящие из кристаллов мононатриевого урата, могут представлять собой образования в мягких тканях со средними значениями ослабления приблизительно 160 HU [31] (рис. 3), а метастатические или дистрофические кальцификации внутри этих тофусов лучше всего видны на КТ [32].

Увеличенная версия (125K)

Рис.3 — Мужчина 69 лет с подагрой. Пациент обратился с отеком и болью в левой руке. КТ-изображение с визуализацией объема коронарной артерии показывает образование мягких тканей кзади от олекранона с аморфной кальцификацией (, стрелка ), согласующееся с тофусом мягких тканей. Тофагеозная подагра обычно представляет собой околоскуставную дольчатую массу мягких тканей, иногда с кальцификациями, и имеет склонность к олекранонной и препателлярной областях. Случайный кардиостимулятор виден в верхнем левом углу грудной клетки.

Посмотреть увеличенную версию (88K)

Рис. 4 — Женщина 37 лет с синовиальным хондроматозом. На аксиальной КТ видны внутрисуставные кальцинированные тела в правом бедре. Обратите внимание на сопутствующие кортикальные гребешки вертлужной впадины (, стрелка ), все признаки синовиального хондроматоза.

Околосуставная кальцификация относительно неспецифична и может также наблюдаться после травматического или неврологического инсульта.Плотная однородная кальцинированная масса с вкраплениями фиброзных перегородок указывает на идиопатический опухолевый кальциноз, который также может выявить уровни кальция в жидкости на КТ [29, 33]. Внесуставное отложение кристаллов гидроксиапатита кальция в сухожилиях, обычно называемое кальцифицирующим тендинитом, обычно очевидно на рентгенограммах вокруг более подвижных суставов, хотя атипичное расположение или связанная с ним корковая эрозия, выявленная на КТ, может привести к ненужному обследованию [34, 35]. При расположении внутри сустава округлые симметричные кальцифицированные тела, связанные с кортикальными гребешками, предполагают синовиальный хондроматоз (рис.4).

Неопухолевое окостенение — Доброкачественное гетеротопическое окостенение мягких тканей может наблюдаться после локализованной травмы, неврологической травмы или, реже, при наследственных формах, таких как прогрессирующий оссифицирующий миозит (теперь называемый оссифицирующей фибродисплазией) [36]. Клинический анамнез и распространение заболевания являются важными этиологическими признаками, при этом суставы бедра, плеча, колена и локтя являются наиболее часто поражаемыми при нейрогенной форме. Гетеротопическая оссификация после травмы (myositis ossificans traumatica) первоначально характеризуется появлением хлопьевидных кальцификатов примерно через 3 недели после травмы.Через 6–8 недель формируется пластинчатая кость с четко выраженной корой [37]. Промежуточное гетеротопическое окостенение часто показывает характерный периферический край плотной минерализации, так называемое окостенение яичной скорлупы [10], как видно на рис. 5A, 5B. Более зрелая гетеротопическая оссификация часто показывает хорошо выраженную периферическую кору и внутреннюю трабекулярную структуру минерализации.

Посмотреть увеличенную версию (108K)

Рис. 5A — 21-летний мужчина с болезненной массой в левом бедре в течение нескольких недель, которая «росла». Днем.«Пациент отрицал травму в анамнезе, результаты рентгенографии были отрицательными. МРТ показывает неспецифическую массу мягких тканей в заднебоковой части бедра с диффузным усилением и окружающим отеком, как видно на насыщенном жиром аксиальном T1-взвешенном изображении, полученном после введения контрастного вещества гадолиния.

Посмотреть увеличенную версию (135K)

Рис. 5B — 21-летний мужчина с болезненной массой в левом бедре в течение нескольких недель. «росла днем.«Пациент отрицал травму в анамнезе, результаты рентгенографии были отрицательными. Последующая компьютерная томография предполагает окончательный диагноз гетеротопической оссификации (оссификационный миозит) путем выявления характерной периферической зоны («яичной скорлупы») оссификации ( стрелка ). Пациенты с оссифицирующим миозитом — это часто молодые пациенты без известных травм в анамнезе, и наиболее распространенной локализацией является бедро. Обод минерализации обычно виден на КТ через 4-6 недель и является важным отличительным признаком опухоли мягких тканей.

Неопластические состояния с минерализацией — Когда опухоли мягких тканей образуют остеоид или хондроидный внеклеточный матрикс, характерные паттерны минерализации могут указывать на гистологический диагноз. Облачно-подобная минерализация матрикса с плавным рисунком, плотность которого постепенно увеличивается к центру, типична для остеоидного матрикса (рис. 6), хотя также можно увидеть внешний вид матового стекла. Напротив, кальцификаты в виде колец и дуг, с плотными точечными, пунктированными или хлопьевидными кальцификациями или без них, являются классическими для хондроидной минерализации [38] (рис.7). Кольца и дуги минерализации обусловлены кальцификацией, развивающейся вокруг долек хряща. Следует отметить, что оба этих паттерна связаны с доброкачественными и злокачественными образованиями. Кроме того, другие злокачественные опухоли мягких тканей, особенно синовиально-клеточная саркома (рис. 8A, 8B), могут демонстрировать метапластическое образование кости, хотя образование дефинитивного остеоидного матрикса в таких опухолях редко [29, 39].

Плотность поражения

Внутренний состав массы мягких тканей можно предположить по ее плотности КТ: жир от –130 до –70 HU, жидкости размером 0–30 HU, мышцы и мягкие ткани размером 40–60 HU [40 ].

Поражения с повышенным содержанием жира — Поражения с повышенным содержанием жира включают доброкачественные и злокачественные липоматозные опухоли, гемангиомы и пороки развития сосудов, а также опухоли оболочек периферических нервов. Макроскопические жировые компоненты классических липом имеют значения CT, обычно составляющие от –65 до –120 HU (рис. 9), аналогично подкожно-жировой клетчатке [41]. Хотя появление хорошо дифференцированных липосарком может перекрываться с вариантами липомы (ангиомиолипома, веретено-клеточная, плеоморфная и хондроидная липомы), характеристики, повышающие вероятность злокачественного новообразования, включают возраст пациента, большой размер поражения (> 10 см), толстые перегородки ( > 2 мм), узловатые или глобулярные не жировые массоподобные участки и пониженный процент жирового состава [41–44] (рис.10 и 11). Однако важно помнить, что многие липосаркомы более высокого уровня, включая миксоидные, плеоморфные и округлые подтипы клеток, могут содержать мало или совсем не содержать радиологически видимого жира [41]. Большие липоматозные опухоли младенчества, такие как липобластомы (рис. 12), встречаются редко [41, 45]. Гемангиомы — это опухоли детского возраста, которые претерпевают пролиферативную и инволютивную фазы, с повышенным содержанием жира в более поздних фазах [24, 46]. Наконец, глубоко расположенные образования мягких тканей конечностей веретенообразной формы с жировым ободком ткани, который часто лучше всего виден в коронарной или сагиттальной плоскостях, указывают на локализованную опухоль оболочки периферических нервов [47, 48].Это было названо «признаком расщепления жира», и его появление связано с смещенным, но неповрежденным окружающим слоем межмышечного жира, который обычно покрывает сосудисто-нервный пучок, что указывает на неинфильтрирующую основную нейрогенную массу [49, 50]. Также на наличие опухолей оболочек периферических нервов указывает целевой знак, который виден на КТ как центральная область с более высоким затуханием (представляющая фиброзную коллагенизированную ткань), окруженную ореолом с более низким затуханием (представляющим больше миксоидной ткани).Признак-мишень, классически связанный с нейрофибромами, также может быть обнаружен при шванномах и, в отличие от признака расщепления жира, возникает в результате внутренних свойств самой нейрогенной опухоли [49].

Посмотреть увеличенную версию (193K)

Рис. 6 — Девочка 17 лет с остеосаркомой левой малоберцовой кости в анамнезе. Коронарное объемное изображение показывает образование в подкожных тканях задней левой нижней части грудной клетки с облачным кальцификатом (, стрелка ), что соответствует метастазам в мягких тканях из-за остеосаркомы.Ниже левой лопатки и между левыми ребрами видны две меньшие образования ( наконечник стрелы, ). Для остеоидного матрикса характерно пушистое окостенение мягких тканей с центральной гиперплотной оссификацией.

Посмотреть увеличенную версию (144K)

Рис.7 — 46-летний мужчина с медленно растущей массой груди в течение 2 лет. Осевое КТ-изображение на костных окнах показывает образование мягких тканей, возникающее в переднем реберно-хрящевом соединении, с точечным и дугообразным паттерном кальцификации и поражением подлежащих костей.Рентгенологические и гистологические признаки были совместимы с хондросаркомой средней степени злокачественности.

Посмотреть увеличенное изображение (151K)

Рис. 8A — Женщина 34 лет с пальпируемым образованием мягких тканей стопы. Трехмерное КТ-изображение с объемной визуализацией в сагиттальной плоскости показывает сосудистую массу, о чем свидетельствует однородное усиление контраста, связанное с внутренней кальцификацией.

Увеличенная версия (105K)

Рис.8B — Женщина 34 лет с пальпируемым образованием мягких тканей стопы. Затенение для оптимизации визуализации сосудистой сети лучше очерчивает артериальное кровоснабжение, что полезно для оперативного планирования. Совокупность результатов свидетельствует о синовиальной саркоме.

Поражения, содержащие жидкость — Поражения, содержащие жидкость, включают простые кисты, а также твердые образования кистозного вида, которые выделяются при внутривенном введении контрастного вещества. Истинные кистозные поражения, такие как ганглиозные кисты, абсцессы, серомы, лимфоцеле (рис.13) и синовиальные кисты могут иметь тонкий ободок увеличения в стенке кисты, но без внутреннего увеличения. Напротив, кистозные опухоли мягких тканей могут иметь плотную жидкость (относительно воды), возможно, из-за геморрагического, слизистого или некротического материала, но проявлять усиление компонентов солидной опухоли после введения контраста. В быстрорастущих или подвергнутых лечению опухолях наблюдаются гиподенсированные участки некроза опухоли, которые обычно можно отличить от простых жидких компонентов по неравномерности краев; диффузионно-взвешенная МРТ может позволить улучшить различение в более сложных случаях [51].Из-за высокого содержания муцина миксоидные опухоли, такие как внутримышечные миксомы, миксоидные злокачественные фиброзные гистиоцитомы (миксофибросаркомы) и миксоидные липосаркомы (рис. 14), часто имеют псевдокистозный вид [41, 52]. Признание того, что синовиальные кисты, сумки и ганглии встречаются в типичных околосуставных областях в дорсальной области запястья и подколенной области и являются межмышечными, позволяет отличить их от миксом, которые обычно являются внутримышечными [52]. Уровень жидкости – жидкости является неспецифическим результатом внутриопухолевого кровоизлияния и может быть выявлен с помощью КТ, а также МРТ; среди поражений мягких тканей они были описаны при синовиальных саркомах, венозных сосудистых мальформациях и опухолях оболочек периферических нервов [53–56].

Поражения, содержащие фиброзную ткань — Поражения, состоящие преимущественно из фиброзной ткани, обычно имеют промежуточную плотность, аналогичную плотности мышц. Доброкачественные фиброзные образования включают узловой фасциит, фибромы и фиброматозы (рис. 15), последние из которых могут рецидивировать и быть местно агрессивными [57, 58]. Единственные фиброзные опухоли конечностей, редко встречающиеся в конечностях, представляют собой тип новообразований из веретено-клеточных клеток, первоначально описанных в плевре, но теперь признанные анатомически повсеместными и с неопределенным злокачественным потенциалом [59]; их КТ-вид обычно представляет собой хорошо выраженную массу, почти изоденсированную мышцам [60] (рис.16). Из злокачественных образований наиболее часто встречается злокачественная фиброзная гистиоцитома (называемая недифференцированной плеоморфной саркомой высокой степени в новой классификации Всемирной организации здравоохранения) [2]. Его следует подозревать при любом глубоком внутримышечном неинкапсулированном образовании у пациента старше 50 лет, особенно при обнаружении корковой эрозии [61].

Посмотреть увеличенную версию (122K)

Рис. 9 — Мужчина 82 лет, заметивший новую «шишку» на ноге.Осевая компьютерная томография показывает четко выраженную массу жира в пределах его левой большой мышцы латеральной мышцы с несколькими очень тонкими внутренними перегородками мягких тканей (, стрелка ). Обнаружение соответствует доброкачественной внутримышечной липоме. Между прочим, внутри задней мускулатуры правого бедра присутствует другая масса меньшей плотности ( стрелка ) с внутренними переплетениями, вероятно, из-за пересечения мышечных волокон через липому.

Увеличенная версия (135K)

Рис.10 — Женщина 49 лет, обратилась с жалобой на увеличение образования в задней части правого бедра. Осевая КТ показывает преимущественно жировую массу с участками внутренних перегибов мягких тканей и некоторой узловатостью ( стрелки, ). Операция выявила хорошо дифференцированную липосаркому или атипичную липоматозную опухоль. Это опухоль низкой степени злокачественности, которая не имеет тенденции к метастазированию, но может рецидивировать локально после удаления.

Посмотреть увеличенную версию (122K)

Рис.11 — 70-летний мужчина с продолжающимся отеком левой ноги, первоначально предположительно вызванным лимфедемой. КТ с мультипланарной реконструкцией коронарной артерии выявляет обширные очаги с преимущественно жировой инфильтрацией, замещающие заднюю и медиальную мускулатуру бедра. Масса содержит несколько узловых областей, а также части, заключенные в толстые и нерегулярные перегородки (, стрелка ), в первую очередь, что соответствует липосаркоме более высокой степени.

Вовлечение кости

КТ превосходно показывает взаимосвязь между опухолью мягких тканей и прилегающей костью, особенно в сложных анатомических областях, таких как позвоночник и таз [14, 62].Использование трехмерной визуализации особенно ценно для определения характера поражения костной ткани и его степени для предоперационного планирования [16, 63].

Посмотреть увеличенную версию (195K)

Рис. 12 — 6-месячный мальчик с кашлем, у которого на рентгенограмме обнаружено большое образование мягких тканей в груди. Изображение с визуализацией объема корональной зоны показывает, как масса смещает печень в нижнюю часть и расширяет верхнюю легочную сосудистую сеть.Патологический анализ показал, что опухоль представляет собой липобластому, которая является редкой опухолью младенчества и может рентгенологически напоминать липосаркому. Липосаркомы у детей встречаются крайне редко.

Доброкачественные образования мягких тканей имеют тенденцию к медленному росту в течение длительного периода времени и, следовательно, часто демонстрируют плавную эрозию давления или зубчатость прилегающей кости (рис. 17). Внутрисуставные образования мягких тканей, например, при синовиальном хондроматозе (рис. 3), обычно приводят к зубчатости внутрисуставных частей прилегающей кости.Злокачественные образования часто проявляют агрессивное поведение, о чем свидетельствуют инфильтрация и разрушение костей (рис. 18). Например, злокачественная фиброзная гистиоцитома обычно демонстрирует деструкцию прилегающей коры [61]. Однако следует отметить, что исключения из этих обобщений будут иметь место, о чем свидетельствуют синовиальные саркомы, которые могут быть связаны с доброкачественными костными эрозиями [64] и медленно растущими метастазами, которые гребешками или расширяют нижележащие костные структуры (рис. 19). .

Увеличенная версия (170K)

Рис.13 — Мужчина 72 лет с опухолью в левом паху и бедре после пластики аневризмы грудной клетки. Осевая КТ показывает диффузный отек левой нижней конечности с кистозной массой, окруженный тонким ободком усиления контраста внутри четырехглавой мышцы. Хотя этот вид соответствует лимфангиоме, сероме или абсцессу, при резекции это было лимфоцеле.

Посмотреть увеличенную версию (155K)

Рис.14 — Мужчина 46 лет с образованием в задней части левого бедра.Осевое КТ-изображение с пациентом в положении лежа на животе для биопсии показывает большое кистозное образование (, стрелка ) кзади от бедра, расширяющиеся подколенные сухожилия. Патологический анализ выявил миксоидную липосаркому, которая может иметь мягкотканный или псевдокистозный вид, имитирующий внутримышечную миксому. Миксоидные, а также плеоморфные липосаркомы могут содержать минимальное количество жира, и примерно 20% поражений имеют полностью кистозный вид. Таким образом, кистозно-выглядящая опухоль в мягких тканях конечностей всегда требует биопсии.

Сосудистые мальформации и поражение сосудов

КТ-ангиография может помочь в характеристике образований мягких тканей путем выявления васкуляризации артериального или венозного поражения, что характерно для определенных опухолей или сосудистых мальформаций. КТ-ангиография особенно полезна для предоперационного планирования, отображая сосудистые структуры с высокой степенью пространственного разрешения во многих плоскостях и в 3D-реконструкциях [16, 25, 63, 65] (рис. 8A, 8B и 20).

КТ доброкачественных неопухолевых сосудистых поражений обычно показывает пятнистый узор низкой плотности, частично вызванный компонентами жировой, фиброзной и сосудистой ткани.Венозные мальформации, которые характеризуются медленным кровотоком и скоплением крови, демонстрируют массу мягких тканей с серпентиновыми сосудистыми компонентами, которые усиливаются при внутривенном введении контрастного вещества, если они не тромбированы вместе с флеболитами, как обсуждалось в предыдущем разделе [25, 66 ]. Сосудистые мальформации с высоким потоком, такие как артериовенозные свищи или артериовенозные мальформации (рис. 20), помимо дренирующих сосудов, демонстрируют крупные питающие артерии [67], хотя иногда они также могут наблюдаться при крупных мальформациях с низким потоком или неинтектирующих гемангиомах. (Инжир.21). Недавно сообщалось, что КТ-венография представляет особую ценность для пациентов со смешанными капиллярными и венозными сосудистыми мальформациями, поскольку позволяет выявить анатомию и степень аберрантного венозного оттока [68, 69].

Увеличить (121K)

Рис. 15 — У 35-летней женщины с диагнозом «синдром Гарденера» на фоне диффузного полипоза толстой кишки образовалась плотная масса в передней части живота. стена.Осевое КТ-изображение показывает массу (, стрелка ) в левой прямой мышце, сходное ослабление с окружающей мышцей, совместимое с десмоидом.

Посмотреть увеличенную версию (149K)

Рис.16 — Женщина 61 года с 2-летней историей образования массы правого бедра. Осевая КТ с пациентом, лежащим на животе, показывает массу средней плотности (, стрелка ), расширяющую тонкую мышцу и длинную приводящую мышцу в заднемедиальном отделе бедра.Фиброзные образования в мягких тканях обычно имеют неспецифический вид, и для дальнейшей характеристики требуется биопсия. Это была солитарная фиброзная опухоль.

Что касается неопластических состояний, то доброкачественные опухоли мягких тканей обычно демонстрируют четко выраженное однородное усиление контраста, тогда как злокачественные опухоли обычно нерегулярны и демонстрируют гетерогенное усиление. Артериовенозное шунтирование может наблюдаться при злокачественных опухолях и, как сообщается, встречается примерно в 24% синовиальных сарком [64].Кроме того, поражение опухолью сосудисто-нервных структур имеет хорошо известные прогностические последствия для опухолей мягких тканей, как это было показано для синовиально-клеточной саркомы [70]. Однако следует отметить, что злокачественные опухоли мягких тканей довольно редко поражают нервно-сосудистую сеть; Panicek et al. [71] сообщили о распространенности поражения сосудов в 4,5% и невральных поражений в 6,8%.

Увеличенная версия (121K)

Рис.17 — Мужчина 43 лет, парализованный после аварии на мотоцикле, в течение 2 месяцев страдал от боли в правом бедре. КТ-изображение с мультипланарной реконструкцией коронарной артерии показывает большие массы смешанного ослабления латеральнее правого бедра с эрозией прилегающего большого вертела и диафиза правого бедра. В массах имеются разбросанные хлопьевидные кальцификации ( стрелка ). Этот процесс затрагивал оба бедра и соответствовал амилоиду при биопсии. Доброкачественные образования мягких тканей поражают прилегающую кость, как правило, в виде эрозии под давлением или зубчатого образования.

Посмотреть увеличенную версию (210K)

Рис.18 — Женщина 22 лет с опухолью Вильмса в анамнезе (в возрасте 6 лет), с правосторонним боли в спине и стреляющие боли в правой ноге в течение 2 месяцев. Осевое КТ-изображение показывает большую неоднородную массу в правой параспинальной мускулатуре, вторгающуюся в правую подвздошно-поясничную мышцу и агрессивное разрушение кости ( стрелки ) с вовлечением правого поперечного отростка тела позвонка и правого подвздошного кольца.Патологическое поражение соответствовало постлучевой саркоме высокой степени.

Увеличенная версия (191K)

Рис.19 — Мужчина 56 лет с метастатической хордомой, представляющей собой огромное образование мягких тканей, выступающее из передней правой части грудной клетки стена. Первичная опухоль возникла в заднем средостении. Коронарное изображение с объемной визуализацией показывает большую массу мягких тканей низкой плотности, растущую вокруг ребер, расширяющуюся и выступающую в плевральную полость без разрушения прилегающей кости.Хотя хордомы гистологически представляют собой новообразования низкой степени злокачественности, они могут иметь обширную локальную инвазию и высокую частоту рецидивов.

Посмотреть увеличенную версию (99K)

Рис.20 — Мужчина 31 года с артериовенозной мальформацией лучевой части правого запястья. Трехмерное КТ-изображение с объемной визуализацией позволяет глобально оценить степень поражения, что особенно полезно для планирования лечения.

Увеличенная версия (206K)

Рис.21 — Мужчина 24 лет, родившийся с небольшим пигментным пятном на коже над передней брюшной стенкой и медленно развившимся масса под этим сайтом. Осевая КТ показывает массу смешанного ослабления, возникающую из левой прямой мышцы и выступающую в переднюю часть левого таза. Большая емкость для кормления ( стрелка ), кажется, поставляет массу. Обратите внимание также на многочисленные участки с низким затуханием, проходящие через массу, указывающие на содержание липидов, еще одну характеристику КТ, которая может использоваться для характеристики, наблюдаемой при сосудистых мальформациях. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт 2019 © Все права защищены.